【导读】Nuss
手术是根据杠杆原理进行工作的，由于过于低龄的患儿无法提供杠杆工作的基本条件，这使得低龄患儿无法接受Nuss手术。传统手术本来是最适合低龄患儿治疗的，而由于全社会对Nuss手术的盲目崇拜，使得传统手术被极度排斥，以至于今天几乎没有医生敢于尝试传统手术，无数家长不得不眼巴巴望眼欲穿地等待手术年龄。Nuss手术的出现，的确为不少孩子解除了痛苦，但随之而来的，尤其是对其他手术方式的彻底否定，是不是值得当今社会反思呢？
关于漏斗胸手术的最佳年龄一直存在争议，而在特定的时期内，主流的意见趋于统一，这主要与流行的术式紧密相关。在漏斗胸治疗的早年，由于主要采用开放术式，考虑到畸形的程度、范围以及患者骨骼的特性，多数作者认为越早做越理想。这显然迎合了患者家属的意愿。要知道，很多漏斗胸畸形是在人生的早年发现的，如果能在发现的早期便将手术完成，对患儿和家属都将是个福音。复习早期的文献，尤其1950年前的文献【1-3】，可以发现很多3岁以下手术的报道（图1,2）。这对于今天广泛接受Nuss手术的患者家长来说是不可思议的。但历史的事实就是如此，当年确实有大量小患者很早就得到了治疗。
图1，3岁的患儿，来自Ravitch的报道。
图2，2岁的患儿，来自Ravitch的报道。
在开放手术的时代，除了低龄患者外，大量成人甚至高龄的患者同样得到了满意的治疗，这主要与当时流行手术的特性有关。也就是说，不管哪种年龄的畸形，只要需要矫正，都可以找到适合矫正的方法，只不过低龄患儿效果更满意罢了。这等于说对患者的年龄是没有任何限制的。
随着Nuss手术的出现，年龄的限制成了最令人忧心的顾虑。多数作者认为5岁之下的患者不适合手术，一些较为激进的作者虽将手术年龄的下限扩展到3岁，但对3岁之下的患儿实施Nuss手术是可能引起公愤的。这显然成了该手术最大的遗憾。
在平时的工作中，我曾接触过大量3岁之下患儿的家长，他们共同的心声几乎都是渴望尽早手术，他们甚至会责备伟大的Nuss医生：为什么设计的手术不能用于低龄的儿童？家长的渴求很容易理解，但这确实不能怪Nuss医生，要怪只能怪Nuss手术。
Nuss手术是根据特殊的原理设计的。如果将其受力和操作过程分解，可以简化为杠杆工作的机制（图3）。杠杆工作的原理大家都清楚，具体情况受很多因素影响，而最重要的因素包括两个方面，即杠杆和支点。在Nuss手术中，杠杆主要指的是钢板，手术对钢板的要求与年龄无关，这里不做讨论。支点主要指的是胸壁凹陷外围的骨性结构，这是决定手术理想年龄的关键。
图3，单侧钢板的工作原理可以简化为纯粹的杠杆工作原理。目标物体为前胸壁，支点为侧胸壁的肋骨，钢板为杠杆。
在杠杆的工作过程中，支点必须具备以下基本特性：（1）一定的高度：支点有一定的高度，才能为杠杆绕支点旋转提供可能，如果支点过低，杠杆旋转范围会很小，最终会影响杠杆对目标物体的支撑：（2）一定的硬度：在支撑物体的过程中，重物所有的力以及施加的外力均将作用于支点之上，如果支点没有足够的硬度，在重物被支撑之前便被压变形的话，则杠杆也就无法工作了；（3）合适的位置：杠杆工作的过程，是一个不同力作用并转换的过程，此时支点的位置直接决定了力的大小。如果支点位置不合适，将严重影响杠杆的工作。
Nuss手术采用了杠杆工作的原理，因此支点的诸特性也会对手术的细节产生影响。对于年龄较长的典型漏斗胸患者，由于胸壁的肋骨能够满足上述三个特性，因此实施Nuss手术不成问题。但是，对于低龄的患儿，由于肋骨骨化程度低，支点非常柔软，当钢板翻转并放置于肋骨表面后，肋骨会被压向深部，这不但会降低支点的高度，而且会改变支点的位置，其最终的结果有两个：其一，因为杠杆无法正常工作而影响中间凹陷的撑顶；其二，因钢板的压迫而导致支点附近的胸壁凹陷（图4）。这两个结果显然是医生和家长都不愿看到的。正因为如此，医生普遍不会尝试为低龄患儿做Nuss手术。
图4，患儿实施Nuss手术后的侧胸壁凹陷。图中剑突指示为手术疤痕。
除了上述的顾虑外，还有一个问题就是钢板自身对胸壁的约束。低龄患儿胸廓发育迅速，此过程中一旦受到约束，很容易引起新畸形。Nuss手术需要用一个弧度较大的钢板完成操作，但钢板的弧度、长度是不能改变的。在术后的2-3年中，患儿的胸廓会增加几乎1/2-1/1的尺寸，如果钢板尺寸不随着机体的生长而改变，则必然导致畸形。最常见的畸形就是钢板两端深部胸廓的凹陷（图5）。此因素加上肋骨自身的薄弱，几乎等于是屋漏遇上了连阴雨，其后果不堪设想，这更增加了人们对低龄患儿实施手术的排斥。
图5，低龄儿童体内植入钢板的结果，类似于树干上绑了钢丝的结果。经过一定时间生长后，由于钢丝长度不变，而树干要拼命生长，结果钢丝将深陷入树干，形成凹陷畸形。
在Nuss手术出现之前，低龄患儿本来是可以坦接受手术的，而Nuss手术的出现却不得不让患儿和家长忍受等待手术的煎熬。仅就此忧虑而言，算不算该手术的缺陷呢？
Nuss手术出现后，由于其所谓的优点被无限放大，使整个社会都开始盲目迷信该手术，人们不但彻底摒弃了先前的Ravitch手术、翻转手术，甚至对这些手术产生了极度的偏见，以至于今天的医生谁都不敢轻易再尝试这样的手术。如此的傲慢与偏见，是不是值得今天的人们反思呢？
关于传统手术的缺陷，如果与Nuss手术相比，确实是毋庸置疑的。但是，对于一些低龄患儿来说，如果手术做了完美的设计，也许结果并不是那么可怕。要知道，在Nuss手术出现之前的将近90年里，无数的患儿都接受了传统手术，那些孩子的家长们似乎并没有对当时的手术做太多的抱怨。如果老式的手术真的那样可憎，为什么直到今天人们依旧要牢记Ravitch医生的丰功伟绩呢（图6）？
图6，伟大的Mark M. Ravitch医生，1910年生于纽约，俄裔美国人，当代小儿外科的鼻祖，一生发明无数，贡献无数。最值得历史牢记的功绩之一是发明了用于外科缝合的订书针，到今天为止，几乎所有微创或非微创手术使用的切割缝合装置都在使用他的发明。与漏斗胸相关的发明是其伟大的Ravitch 手术。Nuss手术出现之前，Ravitch手术是治疗漏斗胸唯一的标准术式，这一标准始于1949年，一直持续到1998年，也就是Ravitch医生辞世9年之后。
【参考文献】
1.Ravitch MM.The Operative Treatment of Pectus Excavatum. Ann Surg 1949; 129: 429–444.
2.Lester CW. The Surgical Treatment of Funnel Chest.Ann Surg 1946; 123: 1003–1022.
3.Brown AL. Pectus excavatum (funnel chest). J Thorac Surg 1939;9:164–184
（作者王文林，医学博士，主任医师，工作微信：wangwenlindaifu，公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi ）
