過去15年，醫學工作者為推動動靜脈瘻在透析患者中的應用做出了很大的努力，但在美國仍然有相當一部分終末期腎病（ESKD）患者使用中心靜脈導管（CVC）進行透析。而導管相關血流感染（CRBSI）是CVC血液透析患者最嚴重的併發症。
本文就透析CRBSI的診斷和管理整理了一張圖表，供大家參考學習。
隨著CVC使用時間的延長，CRBSI風險增加。研究顯示，使用CVC血液透析3個月、6個月、12個月的CRBSI發生率分別為35%、54%和79%。CRBSI風險與患者年齡、性別、種族、糖尿病、血管疾病、心力衰竭或CVC優勢側無關。使用CVC的老年CRBSI風險較小。與HIV陰性患者相比，HIV陽性患者CRBSI風險並無增加，但更易出現多重感染。
CRBSI的臨床表現多樣，最常見的症狀為發熱和寒戰。懷疑CRBSI的患者，60%-75%可經血培養確診。大多數（40%-80%）CRBSI由革蘭氏陽性菌所致，包括凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌和腸球菌。革蘭氏陰性菌引起的CRBSI佔20%-30%。葡萄球菌CRBSI一般對甲氧西林具有耐藥性。懷疑CRBSI者獲得血培養後，應經驗性給予覆蓋革蘭氏陽性和陰性菌的萬古黴素和頭孢他啶。透析患者通常難以進行外周血培養，可從透析通路或導管腔內抽取血液進行培養。
CRBSI臨床表現和結局嚴重程度與微生物類型相關。研究顯示，金黃色葡萄球菌引起的CRBSI患者53％需住院治療，腸球菌引起的CRBSI患者30%需住院治療，表皮葡萄球菌引起的CRBSI患者23％需住院治療，而革蘭氏陰性菌引起的CRBSI患者僅17%需住院治療。感染性休克和轉移性感染較為罕見，最常見於金黃色葡萄球菌CRBSI患者。一項納入113例金黃色葡萄球菌CRBSI患者的研究顯示，10％的患者出現轉移性感染，包括心內膜炎、骨髓炎或膿毒性關節炎。需要注意的是，這些併發症幾乎都發生於使用抗生素48小時後仍高熱不退的患者。
非複雜性CRBSI患者，一般全身性抗生素治療2-3周（金黃色葡萄球菌治療4周）即可治癒感染。而出現敗血症、持續陽性血培養或轉移性感染（如心內膜炎、膿毒性關節炎、硬膜外膿腫或骨髓炎）的複雜性CRBSI患者抗生素治療療程則較非複雜性CRBSI患者長（6-8周）。治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌感染，β-內酰胺類抗生素優於萬古黴素，應優先給予，尤其是轉移性感染患者。專家建議，血流動力學不穩、念珠菌血症、耐藥菌或轉移性感染（5%-10%）的患者應拔除導管。出口部位感染者，可建立新隧道更換導管（見下圖）。
圖1 透析CRBSI診斷和治療流程；MRSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；S. aureus：金黃色葡萄球菌；*符合非複雜性CRBSI的MRSA感染給予全身性抗生素和抗生素封管可治療，無需拔除導管或更換導管；HD：血液透析
CRBSI是臨床上常見的血液透析導管併發症，導管使用6個月CRBSI風險可超過50%。疑似CRBSI的患者獲得血培養後，初始治療應使用廣譜抗生素。
醫脈通編譯自：Management of the Hemodialysis Patient with Catheter Related Bloodstream Infection. CJASN. April 2019, 14 (4) 611-613.
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