2017年2月26日，第89届奥斯卡金像奖颁奖典礼如期举行。颁发最后一个大奖时，主持人宣布最佳影片奖得主是《爱乐之城》，就在影片全体演员和制片人登上舞台接受祝贺和发表感言时，却被告知，真正的获奖作品应该是另一部影片《月光男孩》。
《爱乐之城》获最佳影片提名。
对关注时尚、电影领域的小伙伴儿来说，这也许不是新闻。但你知道吗？这场颁奖典礼上的失误，问题竟然在两名会计师身上。因为是他们负责统计选票，把写有最佳影片奖得主的信封递给主持人。麻烦也就在这里，信封递错了。
一个小信封居然搞砸了奥斯卡金像奖颁奖？没错，这是两位作者克利尔菲尔德和蒂尔克斯克在《崩溃》这本书中讲述的故事。这个事故中虽然没有人员伤亡，却让无数人在众目睽睽之下难堪，堪称奥斯卡颁奖史上的灾难。全书就是从研究各领域中这类灾难问题入手，总结共性，让不同行业借鉴其中的经验教训，也给我们普通人提供了学习机会。
颁奖典礼上的“大乌龙”，到底有什么值得学习呢？这里想和小伙伴儿分享三点：
01 越安全越出事？！
这场颁奖典礼的计票机构是普华永道会计师事务所，两名当事会计师也是合伙人，足够靠谱吧？两人在事前做了周密的计划，设想当天可能发生的意外，预案做得妥妥的。得奖信封准备两套，放在两个公文包里，两位会计师各拿一套，万一丢了，还有备份啊；颁奖当天，得考虑堵车路况，分别前往现场；仪式过程中，两人一直站在后台，直到把信封递到主持人手里。简直算无遗策，计划足够安全了。可结果怎么样呢？
如果说这都是人工操作，那么计算机系统足够安全吗？咱们去医院看病，往往因为医生的狂草而困惑，护士发药也可能拿错。2012年，美国加州大学旧金山分校引进了计算机系统。医生开药输入电脑，另一端由机器人按剂量取药，送到病房还有条形码系统监督，省去各种中间环节，杜绝其中人为错误的可能性。可还是有一位青年儿科医生，给小男孩开出了将近40粒药。本来要开160毫克维生素，结果填成了每公斤体重160毫克。难道系统不报警提示吗？确实有，却被医生删去了，他以为这又是一次无关紧要的提示，因为这样的系统示警实在太多。如果一定要责怪这位医生，那想想看，我们每天操作电脑，关闭过多少这样的提示呢？病房中的护士难道不怀疑吗？可病房里的条形码系统显示房间正确，病人也对，于是护士“遵医嘱”让小病人吃下全部药丸，超量的维生素让男孩儿差点儿丧命。
看看这两个案例，有备选方案，有预警提示，计划周密，环环相扣，可以说安全性很高，怎么还会出问题呢？如果把颁奖典礼和开药送药的整个环节看作一个系统，高度安全性本身就给系统增加了复杂性。正是这种复杂性让我们的安全方案和安全措施不再安全，从而引发大祸。
02 啥是复杂性？
书中引用查尔斯·培洛在他高风险行业灾难研究著作中提出的复杂性概念。这个著作来自他对三里岛核电站事故的研究，这是美国历史上最严重的一次核事故。这部耗费5年心血的著作让培洛被评为“无可争议的灾难学大师”。
什么样的系统和组织具有复杂性？高科技吗？大公司吗？并不是。你说一家大型汽车工厂中的装配线，科技含量高不高，规模大不大？可是，在装配线上，每个工作站安装不同的零件，如果一个工作站停止运作，马上出现积压，问题在哪步一览无余。这样的系统不存在复杂性。
根据培洛的定义，复杂性在于系统内部各方面存在相互作用、错综复杂的关系。好比我们要走过悬崖边蜿蜒的小路，路虽窄，但只要集中精力，就不会出危险。但如果不能直接用眼睛看路，必须透过望远镜不断聚焦变焦，看一眼前路，再看一眼脚下，就只能战战兢兢、蹒跚前进。面对复杂系统的时候，只能见树木，无法见森林。面对复杂系统，就好比盲人摸象。
按照培洛的解释，我们无法完全了解整个系统各部分会以怎样的方式运作和相互作用，所以也就无法准确预测任何一个小失误可能引起的所有后果。
奥斯卡颁奖典礼正符合复杂系统的定义，多重因素交织在一起。信封是红纸印金字，首先就让人看不清；一位会计师百忙之中还不忘在推特上发现场女明星照片；最要命的就是这两套公文包组成的安全双系统，虽然获奖结果信封准备了两套，但第二套并没有真正作为备份，两位会计师实际上是各自在向主持人递送信封，赶上谁就是谁。
医院的计算机系统也是如此，复杂的高频示警让医生无从判断哪些是真正应该注意的问题，系统消除许多普通错误的同时也增加了复杂性，过度的安全措施反而降低安全。
03 怎样转危为安？
那么，如果真像培洛所说，无法预测复杂系统中的失误，我们又该怎么办呢？
第一，诊断问题，无需预测。
现在大家都知道开车出门需要系上安全带，带小孩儿乘车要使用安全座椅。这是因为我们上路前就知道在哪段路上会出车祸，或者走到哪里会追尾吗？都不是。行车安全早已深入人心，大家都明白意料之外的事情可能发生，这从车险的接受程度上就能看出来。
培洛让我们认识到复杂系统中问题一定存在，关键是识别出其的中脆弱部分，明确努力方向。如果两位会计师从开始就抛开颁奖典礼“不是火箭科学”的心态，认识到整个过程的复杂性，全神贯注地处理问题，关注每一个环节，至少别在拿错信封的前一秒发推特，情况就可能不同。
第二，小蝴蝶也会引起大飓风。
巴西的蝴蝶扇动翅膀，会引起得克萨斯州的飓风，这同样无从预测。但复杂系统中各个小环节间的相互作用应该引起足够重视。比如颁奖典礼上，主持人打开信封，获奖卡片上的影片名称字体太大，而最下面一行的所获奖项字迹又太小。其实，当时其中一位持人看到卡片已经察觉不对，他想找搭档解围的时候，对方只看到了影片名称，义无反顾地念了出来。本来还可以“抢救一下”，最终却“不治身亡”。
这里有小伙伴儿要提，道理我懂，可现在说的应该是解决方案吧？得让我们知道怎么做啊！
其实，能够识别问题本身就是一种解决方案。管理学中有一则故事，一家工厂的大型设备坏了，怎么也修不好，负责人无奈只好重金聘请一位老工程师来处理。老人到现场一看，只在设备上画了个圈，就指出问题所在，设备很快被修复。事后，公司管理团队有人觉得这位工程师收费太高，纷纷提出质疑，“画个圈就能赚10万，这也太容易了吧”。老工程师却回答，“当然不是，画这个圈只值1块钱，剩下的99999元是付给知道在哪里画圈的。”
第三，警示只需刚刚好。
关于过度警示的问题如何解决呢？航空领域给出的答案值得医院的系统借鉴。看看以下几个问题，哪些会让现代波音飞机的驾驶舱中发出高危警讯呢？
（1）发动机起火；
（2）着陆过程开始，但起落架放不下来；
（3）迫在眉睫的空气动力失速；
（4）发动机停止；
（5）液压系统液面过低；
（6）液压系统液体完全消失。
虽然看起来都很吓人，但答案只有一个。只有当空气动力失速时，驾驶舱内才会出现视觉、听觉、感觉的全方位最高等级示警：红色警告灯亮、屏幕出现红色文字、舵轮剧烈震动。其他问题，根据重要程度设置了不同层次的预警，比如有的故障绝不会让舵轮振动，只在屏幕上提示信息，文字颜色也因重要程度有所不同；有些情况随着故障升级亮起灯光并出现警示噪音。确定示警层次的原则很简单，只留下必要的，再按重要性排序，不让警示系统的复杂程度超过应该达到的程度。遵循这个原则，医院计算机系统的问题，也可以避免。
桥水基金创始人瑞·达利欧在微博中说，“为最坏的情况做准备，以尽量使其不那么糟糕。”《崩溃》这本书中关于各领域安全事故的研究正起到了这样的作用，从重大灾难中总结出的避险原则，如今也能为普通人所用，不仅能够帮助我们提前遏制和摆脱工作生活中的危机，更能让我们改换看待问题的方式，实现个人成长和思维升级。我想，这是《崩溃》这本书更重要的意义所在。
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