2020年1月2日，江西石磊氟化工有限責任公司無水氟化氫廠粗冷凝器內部管道腐蝕穿孔，停產檢修，更換了粗冷凝器並檢修整條粗冷循環系統。
1月5日上午7時40分，技術部主任嚴延平發現一線粗冷循環系統兩臺水泵無法啟動，機修班班長劉華、設備技術員胡湘寧確認循環水泵出現故障，嚴延平指令機修班班長劉華安排人員對該設備進行檢修。
8時20分左右，機修班班長劉華安排機修工汪志文、劉正興二人到一線粗冷循環系統水泵（B泵）進行檢修作業。設備技術主管胡湘寧在機修工汪志文、劉正興兩人還未到現場的情況下先行到達作業現場，胡湘寧在未確認故障水泵（B泵）進出水管閥門關閉到位的情況下開始維修作業。
8時30分，汪志文、劉正興兩人到達了作業現場一同作業。在作業前未將池外兩臺循環水泵管路內的氫氟酸同時清理或置換，胡湘寧、汪志文、劉正興均未按要求穿戴勞動防護用品。
9時12分，公司無水氟化氫廠副總經理文兵斌到達現場察看檢維修作業，文兵斌未穿戴任何勞動防護用品並違章進入作業區域近距離察看。
文兵斌，男，46歲，會昌縣人。江西石磊氟化工有限責任公司無水氟化氫廠副總經理，負責生產、安全和環保管理工作。
9時13分，胡湘寧和汪志文兩人將故障水泵（B泵）泵蓋撬開時，連接處噴出大量含有氫氟酸的循環水，並直接噴射到近距離察看且未穿戴任何防護用品的文兵斌臉部及嘴上、少量濺到汪志文腳上，文兵斌、劉正興、胡湘寧、汪志文等人迅速逃離現場。
9時13分-14分，文兵斌逃出現場後，立即到附近的衛生間用大量清水沖洗全身，9點15分文兵斌跑至安環部辦公室使用藥品去氟靈緊急處理；在服用牛奶後乘皮卡車至筠門嶺衛生院進行緊急救治；9點56分乘坐會昌縣人民醫院救護車轉送至會昌縣人民醫院接受治療；12點30分左右經搶救無效死亡。
事故調查組通過深入調查和綜合分析認定，檢維修作業中，未按要求關閉循環水泵閥門，未佩戴勞動防護用品，違章冒險作業，導致大量含有氫氟酸的循環水直接噴射到正在察看的文兵斌的臉部及嘴上並濺到汪志文腳面，是事故發生的直接原因。
同時，發現本次檢維修作業安全管理在“裸奔”：
1、在檢修作業前未開展有效的安全風險辨識，對循環水泵管路內存在氫氟酸產生的後果認識不足
2、未對檢修作業現場採取切實有效的安全防範措施
3、未監督、教育檢修人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品
4、在未確認安全條件下及未按要求穿戴勞動防護用品情況下違章冒險檢維修作業
另外，發現死者文兵斌在這次檢維修作業安全管理中，也完全在“裸奔”：
1、對分管部門及下屬未制定和報批檢修方案，未進行檢修風險辨識，未明確安全措施和應急處置預案，對檢修作業人員未佩戴和使用勞動防護用品，在未確認安全條件下進行違章冒險檢修作業等違章行為不但沒有予以制止、聽之任之
2、未佩戴勞動防護用品擅自進入檢修作業現場察看檢修情況
其他安全管理在“裸奔”的還有：生產技術部主任嚴延平未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。
眾所周知，很多化工設備設施的檢維修具有極高的風險，通常的作業流程是停運設施、清空物料、關閉閥門、綢都盲板、清洗置換通風、檢測合格後，開始作業。
由於江西石磊氟化工有限責任公司設備檢維修作業制度形同虛設，作業許可管理全無，風險辨識和安全措施裸奔，無作業方案，無安全教育培訓，無技術交底，無個體防護措施，無應急預案，無禁區設置，無安全監護；作業流程實施極不規範，既沒有關閉閥門，做好隔離，也沒有清理置換；加上文兵斌擅入作業現場進行察看（不是安全檢查，也不是安全監護，就是過來看看施工作業情況）而無任何個體防護，才禍從天降，釀下大禍。
安課網鷹眼看安全通過查閱企業信用資料和江西石磊氟化工有限責任公司相關網站，發現江西石磊氟化工有限責任公司規模不算小，且是江西石磊集團有限公司的控股子公司。
據江西石磊集團有限公司網站介紹，江西石磊氟化工有限責任公司新建的年產5萬噸無水氟化氫項目於2016年5月份投入運行，可實現營業收入3億元，利潤3000萬元，稅金3500萬元，並分期建設氟鹽化工產業下游項目，一期計劃投資6億元，包括年產5萬噸無水氫氟酸、2萬噸R22、1萬噸四氟乙烯TFE、10000噸R125及1萬噸R32生產項目，建成投產後將形成年產2萬噸環保製冷劑R410a生產能力；項目二期計劃追加投資10億元，將R410a產能提升為4萬噸以及1萬噸聚四氟乙烯、6000噸六氟丙烯HFP等高分子聚合物項目，並利用毗鄰的九二鹽業離子膜燒鹼項目副產品液氯配套建設12萬噸甲烷氯化物項目，形成極具成本優勢的氟鹽化工產業鏈，真正成為中國南方最具資源優勢、最具競爭力和影響力的氟鹽化工生產基地。一、二期項目建成投產後，可實現銷售收入30億元以上，稅收5億元，利潤5億元以上。
江西石磊集團有限公司成立於2005年4月，是一家以螢石、岩鹽採礦加工、氟鹽化工為主，以城鎮公用事業、農業開發、水力發電為輔的多元化企業集團，註冊資本金23000萬元，法人代表楊賦斌（為公司的實際控制人）。擁有四家控股公司和兩家參股公司。目前公司總資產111464萬元，淨資產49739萬元。無形資產的市場估值60000萬元。由此可見，論規模、論實力、論工藝、論設備設施，江西石磊氟化工有限責任公司都應屬化工行業的翹楚（有財力，並且是新建的化工廠），關鍵的問題還是出在安全管理混亂或基本沒有安全管理上。事故調查報告指出，公司法人代表楊賦斌未認真履行企業法人安全生產職責，落實企業安全生產主體責任不力，安全管理混亂；公司主要負責人易學軍落實本單位安全生產責任制不到位，未有效履行企業主要負責人對本單位安全生產工作職責，組織排查安全隱患不力，對安全管理人員和從業人員執行安全生產法律法規、本單位的安全生產規章制度和安全操作規程以及監督、教育檢修人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品等情況失察；管生產、安全和環保的副總文兵斌（死者）未有效履行分管安全負責人的安全生產工作職責，安全意識淡薄、思想麻痺大意；化工安環部主任肖偉未認真履行企業安全管理人員的職責，執行公司安全管理制度不到位；生產技術部主任嚴延平未有效履行安全管理職責，在組織安排檢修作業前，未制定報批檢修作業方案；設備技術主管胡湘寧安全意識淡薄，履行安全生產職責不到位；機修工劉華、劉正興、汪志文安全意識淡薄，未認真履行從業人員的安全生產權利和義務。在沒有看到檢修方案及檢修作業審批表的情況下違章冒險作業。
整個事故企業從上到下，安全責任懸空，落地打滑，安全管理混亂，安全保障層層失守，才導致事故發生。HAZOP發明人TrevorKletz曾在一篇論文裡寫道：根據石油化工行業近500起事故案例分析結果，50%以上的事故與維修有關，停工佔15%，開工佔14%，維修佔10%，由於設備故障採取措施避免停工佔11%。2019年10月11日，陝西省安康市恆翔生物化工有限公司汙水處理廠發生中毒窒息事故，造成6人死亡；10月15日，遼寧省朝陽市金垚化工產品有限公司在設備搶修時發生硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡；10月15日，廣西壯族自治區玉林市廣西蘭科新材料科技有限公司擅自建設化工生產項目並組織試生產，發生爆炸，造成4人死亡、8人受傷。
廣西蘭科新材料科技有限公司爆炸現場
上述3起事故都是發生在化工設備設施檢維修期間。
2019年10月21日，國務院安委會發出通報並認為，在國務院安委辦持續部署開展化工安全執法檢查、明查暗訪、危險化學品“排險除患”專項行動，特別是連續督促提醒各地區、各有關企業抓好國慶節後復產復工安全生產工作的情況下，仍然發生以上事故，性質影響惡劣。
國務院安委會通報指出，國慶節之後已接連發生3起涉及危險化學品的較大事故，再次突顯了今年以來全國化工和危險化學品極其嚴峻複雜的安全生產形勢。
可是，不僅是江西石磊氟化工有限責任公司，還有太多的企業員工總是把別人的事故當成“故事”，不會利用事故資源，舉一反三，亡羊補牢，以事故教訓推動工作，壓實壓細責任，避免重複事故，而是一切照舊。缺乏風險源頭管控意識，風險辨識與管控、承包商管理、變更管理、特殊作業管理等重點環節依然薄弱，員工對風險辯識方法、風險管控措施等內容掌握不熟，安全保障能力差，“人機環管”漏洞百出，結果必然是重滔覆轍，以致後果更嚴重的事故再次發生。
蕭伯納說，歷史的經驗教訓告訴我們，人們不會從歷史的經驗中吸取教訓。
高曉松說，人類數千年得到的教訓就是從不吸取教訓！
嗚呼！一聲嘆息......
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