潘澄濂 肖相如頻道
導讀： 今天學習《傷寒雜病論》中的桂枝。
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桂枝，《本經》稱其味辛性溫，主“上氣咳逆，結氣喉痺，吐嘔，利關節，補中益氣”。
《本草再新》稱其“能溫中行血，健脾燥胃，消腫利溼”。
在《傷寒雜病論》諸方中用桂枝者約佔40%，有取其辛散，有取其健胃，有取其行血，有取其興奮，而又有取其鎮靜。
在各方中有為主藥，有為輔藥，也有作為反佐之藥，不一而足。不僅藥物配伍不同，作用改變，且用量大小，作用亦有差異。凡此種種，均有法度，可於《傷寒雜病論》中求之。
今將有桂枝所組成的方劑作用，探討如下。
01，屬於退熱作用類的方劑
以桂枝為主藥的，為桂枝湯；為輔藥的，有麻黃湯，大、小青龍湯、葛根湯等；為反佐之藥的，有白虎加桂枝湯、木防己湯等。
桂枝湯適應於惡寒發熱，汗出，頭痛，鼻鳴，脈浮緩的太陽中風證，其主要作用，在於解肌。
後世認為桂枝湯，是諸方之祖。這就意味著它的作用，頗為廣泛，決不侷限於解肌。
柯韻伯說：桂枝湯乃滋陰和陽，調和營衛，解肌之總方。
特別是曹師穎甫對桂枝的功能，說得很中肯，他說：“桂枝治寒溼凝泣於肌肉，陽氣不達於外，仲師因主桂枝湯以扶脾陽而達營分之鬱”，很有啟迪，值得參考。
筆者如治何某，男性，18歲，病溼溫，時值黴雨季節，過用寒涼，身熱不解，導致神識不清，不語，不欲食。前醫曾用安宮、至寶等，未效，乃延餘診。
症見面色暗晦，口唇色淡，身熱不揚（體溫38.8℃），神識朦朧，舌苔淡黃而膩，尖邊質微紅，脈象弦緩，證系溼邪阻遏，蒙閉清竅，投以通陽宣閉，芳香化溼法。
藥用桂枝、炒白芍、竹瀝、半夏、菖蒲、鬱金、茯苓、陳皮、赤豆芽、藿香露、銀花露、炙甘草等，服2劑。
隔日複診，體溫38℃，稍能識人，問之，亦能作簡單對答，舌苔轉薄，脈象弦緩，病情已見轉機。
再以原方去赤豆芽，加清水豆卷，黑山梔，繼服3劑後，熱減（體溫37.3℃），但夜寐不安，躁煩心慌，悲傷欲哭，舌苔薄淨，脈弦數。
此因溼熱久稽，心氣損傷，神志不寧。乃改投百合地黃湯合梔子甘草豉湯加淮小麥、太子參、茯神等出入，調理半月餘而愈。
如拘泥溫熱，不敢應用桂枝之通達陽氣，調和營衛，誠難取效。
02，屬於健胃溫中作用類的方劑
如黃連湯、小建中湯、苓桂術甘湯等方劑，均以治療胃氣虛弱為其本，嘔惡吐逆、疼痛等症為其標的病變為依據。
如黃連湯，以桂枝、人參、乾薑等溫中健胃，黃連清火，半夏止嘔，是標本兼顧的方劑。
作者常以黃連湯合丹參飲加減，治療慢性萎縮性胃炎，具有一定療效。
如小建中湯，以桂枝倍芍藥，增入飴糖，能緩和胃腸平滑肌之攣急，以奏止痛之效，又有草、姜、棗之益中。
近時臨床上用以治療胃潰瘍、胃神經痛等，可獲較好療效，已有報導。
特別是黃芪建中湯，對潰瘍病中醫辨證屬於脾胃虛寒型的病例，不僅改善症狀，且能促使壁龕癒合，能獲較好的療效。
《金匱要略》說：“病痰飲者，當以溫藥和之”，可能就是指苓桂術甘湯而言。它是具有健脾，通陽，利尿之功。
可用以治療脾運不良，水走腸間漉漉有聲，胃中振水聲的病變；並對胸腔瀦液而引起胸脅支滿，呼吸困難，短氣的痰飲證，也有良好作用。
03，屬於定悸平衡作用類的方劑
如桂枝茯苓甘草大棗湯、桂枝甘草湯、桂枝加龍牡湯等。
其適應證，均可有不同程度的頭目眩暈、心動悸或臍下悸，衝氣上逆。
特別是桂枝茯苓甘草大棗湯證的臍下悸欲作奔豚，歷來注家，多認為奔豚是水邪為患。
筆者認為奔豚的發作，有球狀物自臍下上衝胸腹，是神經官能症的知覺異常所致。
至於上舉方劑中之桂枝茯苓的作用，陳修園解釋說：“桂枝保心氣於上，茯苓溫腎氣於下。”
桂桂枝能保心氣，似可無疑；茯苓之安腎氣，以奏定悸之功，似乎心悸或臍下悸，與腎有關，殊難理解。
筆者淺見：茯苓一般認為是淡滲利溼之藥，但《傷寒雜病論》用茯苓之方，多有心悸之症，此可能由於古代所用之茯苓，是現時抱有松根木心之“茯神”，不是去木心之茯苓；
按茯神所抱之松根木心，與琥珀原植物是同類物質，其安神鎮靜定悸利尿等作用，亦近相似。
故古人以茯苓作定悸藥用，其效應可能在於松根木心，值得探討。
按心悸或臍下悸，多因精神緊張，或貧血，或心肌血供不足等關係所引起的應激反應症狀，故以桂枝之活血，茯苓（神）之安神，以達其平衡定悸作用，不無關係。
例如，周某，48歲，農村幹部，於秋季時突發頭目眩暈，心悸，夜間失眠，腹中自覺衝氣，時發時平，發時面部烘熱，身振振搖欲僻地狀。
經CT及腦電圖等檢査，均無異常。西醫診斷為神經官能證，但醫治未效。
適冬初，前來門診，血壓130/85毫米汞柱，脈象細緩，舌苔薄膩。證屬勞神過度，髓海空虛，心氣損傷。
投以茯苓桂枝甘草大棗湯加龍骨、牡蠣、太子參等加減之劑，服20餘劑，諸症消失。
本例既不屬水邪為患之奔豚，又非肝陽亢，實系神經官能症，以苓桂甘棗湯加龍牡等治之，能獲良效。
此外，炙甘草湯治心動悸，脈結代，是以大隊養營益氣之藥，配伍桂枝起舟楫之作用，其機理如何？值得作進一步研究。
04，屬於回陽溫經作用類的方劑
主要有桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯。
前者是治發汗太過，遂漏不止，溲少肢冷的陽氣外越，內兼脫液，故不減去芍藥以和營；
後者是救治脈促胸滿、四肢逆冷的心陽衰竭，胃氣損傷，故減去芍藥之陰寒。兩者作用稍有區別。
產後未滿月，因罹患感冒，自服阿斯匹林，遂汗出如淋，神疲心悸，肢冷，脈微，舌質淡而幹。顯因陽越於外，液耗於內，急投回陽固脫，益氣斂陰法。
藥用桂枝、白芍、淡附片、生曬參、麥冬、五味子、茯神、陳皮、炙甘草等，進服一劑，汗止肢溫脈復。
嗣以桂苓草棗合生脈飲加減，調治10餘日，恢復健康。
又如，張某，男性，農民。
患晚期血吸蟲病肝硬化腹水，因服大戟類峻瀉藥，瀉洩過多，引起神疲短氣，語聲低微，肢冷脈伏，舌苔白滑，投以溫中回陽之劑。
藥用熟附塊、桂枝、黨參、白朮、茯苓、炙甘草、赤石脂等。一面啜稀粥一碗，瀉止肢溫。繼以培補氣血之藥，調理半月，腹水減少而出院。
以上2例，前者系因過汗而亡陽，舌白而幹，陽損及陰，故在救陽之同時，輔以益氣斂陰而獲愈。
後者系因攻瀉過度而導致亡陽，胃氣虛餒，故在回陽之同時，輔以參術之健脾。兩者由於因素不同，治法亦異，所謂“審證求因”，於此亦可想見。
此外，尚有當歸四逆湯，或加吳萸生薑湯，治因寒邪入厥陰之絡，以致血滯氣阻而發腹痛，腰痛，手足厥冷，脈微弱者宜之。但其與四逆湯之溫經通陽，顯有區別。
對當歸四逆加吳萸生薑湯，筆者用以治療虛寒性痛經，每獲療效。
05，屬於活血化瘀作用類的方劑
主要有桂枝茯苓丸、桃核承氣湯。據《金匱要略》桂枝茯苓丸雖治妊娠兼有癥瘕痼疾，指徵似很模糊。
筆者認為凡臟器組織之間有宿瘀所致而引起局部腫痛者，均可試用，不必侷限於妊娠之兼有癥積之證。
如單某，女性，35歲，患風心病伴有房顫，已7年餘。前月，突發上腹部疼痛，不欲食，已有六七日。
上腹部觸到痞塊如掌大，但無結節，質地中等，雖飲食少進，然無嘔逆胃反，舌苔薄黃，中有剝痕，脈象細澀。
試投調氣活血解鬱之越鞠丸加延胡索、佛手。先服2劑。並囑其請西醫會診，作B超X線鋇餐造影等檢査，診斷為右心衰弱，體循環靜脈迴流受阻，以致肝臟鬱血腫大，季肋及上腹部脹痛。
仍來複診，病症如前，乃投桂枝茯苓丸加鬱金、川芎、丹參、香附、生曬參、青皮、炙甘草等。
連服5劑後複診，上腹部痞塊縮小十之六七，疼痛亦輕。繼以原方隨證增減，服藥20餘劑，得以緩解。
桃核承氣湯《傷寒論》謂治熱結膀胱，少腹硬滿。但筆者臨床上對婦女瘀熱互結於胞宮，經閉而腹痛者用之，屢獲良效。
此外，《金匱要略》尚有土瓜根散（土瓜，《本草綱目》名“王瓜”），是以土瓜根、䗪蟲、桂枝、芍藥4味組成。治帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者。
亦為通經藥。上舉諸方，皆以桂枝配伍桃仁或䗪蟲成為活血化瘀劑，可見桂枝之入營通絡，能增強活血化瘀藥之作用。
06，屬於利尿消腫作用類的方劑
首推五苓散。
《傷寒論》說：“太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。
又說：“中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
從以上兩條原文而觀，發熱，口渴，小便不利，是五苓散主要適應證，而其中以小便不利為主症。
筆者認為五苓散證之小便不利，可能是由於胃腸吸收功能不良的同時，伴有腎臟泌尿機能的障礙。
王旭高說：“五苓散為利水而設，非治煩渴也。”以筆者臨床實踐，五苓散證之渴，一般為渴不多飲，或喜熱飲。
從五苓散的藥物組成來看，桂枝配合白朮，主在健脾，以增強胃腸吸收功能，輔以苓澤，作用於腎小球，促其水鹽之分泌；
特別是桂枝能擴張血管，藉以增加腎臟之血流量，兩者相互作用之結果，而達其利尿之目的。
所以筆者認為五苓散是治溼證的要方之一。
此外，《金匱要略》的防己茯苓湯，亦是健脾利水之劑，治水腫，頭面四肢浮腫，按之沒指。筆者與腎氣丸複合應用，治慢性腎炎，屬脾不輸津，水溼氾濫證，療效尚好。
從以上2方所組成的藥物來看，
中醫利尿劑，多以健脾或補腎為基礎，配以澤瀉、豬苓、茯苓或防己之滲利而組成，與西藥之單純作用的利尿劑，確有異趣。以上例舉部分方劑，探討桂枝在《傷寒雜病論》諸方配伍中的作用，掛一漏萬，知所不免，希有以教之，以匡不逮。
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《潘澄濂——中國百年百名中醫臨床家叢書》，中國中醫藥出版社出版，2001年1月。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯繫刪除，轉載請註明出處。
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