淺談《傷寒論》中附子的應用

附子全草

附子為毛茛科植物烏頭的子根，辛溫有毒。《傷寒論》中附子生用者7方，應用生附子的方劑有乾薑附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯及四逆加人參湯等，多用於治療陰盛格陽於外的急證、重證，且配伍乾薑。張仲景用附子，觀其條文與用藥，並不要求附子先煎，僅要求去皮，故生附子之毒應在皮上。附子一般是在6月下旬至8月上旬採挖，除去母根、鬚根及泥沙，習稱“泥附子”，加工炮製為鹽附子、黑附子（黑順片）、白附片、淡附片、炮附片。使用炮附子(熟附子) ,有附子湯等15首方劑。附子經炮製後生物鹼含量減少, 其毒性亦大為降低，安全性增強，且便於內服。

附子藥用部分

黃順片

劑量

根據《傷寒論》統計，用附子1枚的方劑有18首（野生附子小的3-9克）；附子湯和甘草附子湯2首方劑用2枚；桂枝附子湯和去桂加白朮湯2首方劑用3枚。烏梅丸方以兩計之,用附子6兩。根據考證，其重量因塊莖大小而別，一般為9～40克左右，取均數約為30克。附子用量大小要因人而異。如在去桂加白朮湯的方後注云:“附子3枚,恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之”。還有“強人用大附子”之說。

煎服特點

《傷寒論》中提供了許多關於煎藥的經驗與方法, 具體體現在附子的煎煮時間因生熟而不同。生附子煎藥時間比制附子短。如四逆湯生附子1枚, 以水3升, 煮取1升2合。桂枝加附子湯方用制附子1枚, 以水7升, 煮取3升；附子量大, 煎煮時間亦長。如桂枝附子湯和甘草附子湯, 前者附子3枚, 以水6升, 煮取2升；後者附子2枚, 以水6升，煮取3升。一般不超過12克煎煮40分鐘，20克以上煎煮一個小時，超過20克一般選用生附子比較有意義，劑量過大沒有具體意義，要加長煎煮時間，揮發破壞的也多。

生附子兼配乾薑、甘草, 則煎煮時間比單伍乾薑者短。如干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯均單用乾薑, 要比兼伍姜草的茯苓四逆湯、通脈四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯煎煮時間長，緣由甘草之緩和藥性、解藥毒之故。可見附子組方的煎藥時間取決於附子劑量大小、炮製與否以及佐姜、草等因素。

美麗的附子花

配伍特點

《傷寒論》用附子據證緩急, 生炮分用。附子與它藥配伍運用亦可減毒增效，合理配伍不但可以降低附子的毒性，還可以提高療效或擴大其治療範圍，使之更能適應複雜病證的需要。在《傷寒雜病論》中附子亦多配伍生薑、甘草、人參或乾薑、大黃，如張仲景的四逆湯、乾薑附子湯，乾薑、附子配伍用，不僅增強回陽救逆、溫中散寒的作用，而且可降低附子毒性。

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4 .1 與乾薑為伍仲景用附子回陽救逆必用生者, 且與乾薑配伍。生附子的功效大多是以其大辛大熱之性而達回陽救逆之功, 附子生用有劇毒之弊, 仲景以乾薑制附子之毒, 而不損其猛烈雄壯之性, 且與乾薑相配, 生附祛外寒, 乾薑暖內寒, 一走一守, 通力合作, 非它藥之力所及。方如以四逆湯為首的諸如通脈四逆湯、四逆加人參湯、乾薑附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等7方，主要用於陽虛欲脫、陰盛格陽的急證、重證。症見四肢厥逆、下利清谷、脈微欲絕, 嚴重者可見汗出不止、呼吸衰弱等心腎陽衰的證候。

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4.2 與酸寒相配助陽散寒炮用附子炮製後其主治功效由原來的回陽救逆轉為補火助陽、散寒止痛為主, 如芍藥甘草附子湯中芍藥味酸微苦以滋養營陰, 甘草甘溫而和中緩急, 二藥相伍酸甘化陰而養營；附子辛熱溫經復陽, 與甘草相伍,化辛甘而補陽, 全方共奏陰陽雙補之功。再如附子瀉心湯由大黃、黃連、黃芩、附子組成。三黃味苦性寒, 功能瀉心下痞而清熱, 附子大辛大溫而助陽、回陽、消陰, 此為扶陽瀉熱、寒熱並用之法。《傷寒論》經方中, 以炮附子組方的適應證包括以下幾個方面:（1)太陽病發汗而病不解, 反惡寒或頭眩而身動者；（2)病後因各種原因導致的汗出不止、惡風、小便難、四肢拘急或汗出而心下痞者；（3)風溼病身疼痛、心煩亂、脈浮虛而澀者, 或關節疼痛而不可屈伸、稍觸之而痛劇、汗出短氣、惡風而不欲去衣被或身微腫者；（4)少陰病, 發熱而口中和、背惡寒或身痛、手足痛、骨節痛、脈沉者。

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4.3 佐甘草姜蜜仲景用附子配伍甘草者有18首, 惟用附子而不伍甘草者有13首, 其中缺乏姜及蜜制者僅6首。由此可見，仲景用附子常離不開甘草之佐使。甘草性平, 具甘緩之性, 與峻劑相合起緩和作用, 解附子之毒, 且能使附子的有效成份發揮其溫裡作用。

附子的應用

太陽病中桂枝加附子湯、桂枝去桂加附子湯、芍藥甘草附子湯、附子瀉心湯, 是太陽病經治療後, 仍有“惡風”或“惡寒”“微惡寒”的陽虛症狀。此因太陽與少陰相表裡，太陽表未解而元陽已虛，所以加附子以助陽溫經。太陽病中附子乾薑湯、茯苓四逆湯都有躁煩，少陰與太陽相表裡，太陽病誤治損傷元陽，虛陽外浮，故而躁煩, 用附子溫扶，正復邪自去。太陽病中桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯,風寒溼邪，附子性熱溫經, 配伍炙甘草、白朮或桂枝, 驅寒溼，止痛。心下有水氣的小青龍湯，若“噎者”，去麻黃，加附子一枚，炮。

太陰多虛寒, 宜四逆類, 理中丸之腹滿加附子。太陰為三陰，少陰火不足則土寒,附子辛溫、大熱，驅寒溫扶元陽，補火溫中。少陰正是附子作用部位，太陽與少陰相表裡，少陰元陽不虛，所以少陰表證以麻黃配附子逐陰邪，如麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯。真武湯治少陰水氣為患，嘔者去附子加生薑，因嘔者其陽氣有驅邪外出之勢，元陽尚未虛，所以不用附子。柯琴言“兼嘔者，水氣在胃，因中焦不和，四肢亦不治，此病不涉及少陰，由於太陰溼化不宣也，與治腎水射肺者不同法，不須用附子以溫腎水，倍加生薑以散脾溼，此為中和之劑，而非治腎之劑亦。

總結

附子在《傷寒論》中主要是用於治療太陽證誤治和少陰病，其次是其它病誤治後出現的變證，再次是霍亂病，還有水氣病、痺證、痰飲病及太陽傷寒兼水飲等病證。附子組成的主要方劑有四逆湯類(包括四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、茯苓四逆湯、四逆湯加人參，其次是附子湯、桂枝湯類加附子等。附子使用的方法主要分為兩大類，最主要的一類是炮用，用於溫經散寒祛溼；另一類是生用，用於回陽救逆。與附子配伍使用頻次最多的藥物是炙甘草、甘草、乾薑。臨床應用要注意附子的劑量和配伍。