08.07 《傷寒論》脈學初探健康頭條網

《傷寒論》脈學初探

《傷寒論》關於脈診的原文共有146條，約佔全文的1／3多。古本《傷寒論》中尚有“辨脈法”（34條）＊和“平脈法”（42條）兩篇脈法的專論，可見仲景對脈診十分重視。再檢閱《傷寒論》每篇的命題來看，又均以“辨某某病脈證並治”為篇名，說明其診疾論病乃是以脈、證、治三者相結合的。由此可知，《傷寒論》診察疾病的方法，是以“四診合參”進行憑脈辨證，因證擇方。有機聯繫的全過程，自然地形成了一套完整的“辨證論治”理論體系。

綜觀全論的脈診原文，約可概括為辨別證候、闡發病機、指導治療、判斷預後四個方面的臨床意義。茲分述於後：

一、辨別證侯

論中以脈診來辨別證候的，有辨六經主證，有辨病名，有辨病性，有辨病位，雖然其所辨不同，但都是以脈診來規定其特定意義則是完全一致的。

（一）辨主證

《傷寒論》說：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”（1）傷寒三日，陽明脈大。（191）“傷寒脈弦而細，頭痛發熱，屬少陽。”（266）“傷寒脈浮而緩，手足自溫者、系在太陰…”（278）“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”（281）傷寒脈微而厥，至七八日腹冷，其人躁無暫安時者，此為髒厥…。”（338）

凡上述六經主證的脈法，是辨別主證的關鍵所在。比如，太陽病具有頭項強痛而惡寒的表證，則必須有“脈浮”的表脈。相反如具上述表證而沒有脈浮的表脈，那就不能成為太陽表證。再如，少陰病的“脈微細”，一般地說，微為氣虛，細乃血少，微細之脈並見，反映少陰病是氣血虛弱的全身性功能低下的病症，故病者精神不支而欲寐。可見，六經的主證和主脈有其內在的聯繫，兩者必然是（當然也有脈證不符的情況）以一定的病機所決定的。有是證必有是脈，六經脈法皆然，餘者以此類推。

（二）辨病名

《傷寒論》說：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”“……風溫為病，脈陰陽俱浮。”

如上所述的“緩”、“緊”、“浮”三種脈象，是如何在辨別病名上起決定性作用的?因為如果太陽中風表虛證，具有發熱汗出惡風的主症，若其脈不緩而數，那疾病的本質就變成了風熱表實證。又如傷寒脈浮，因為風寒束表，衛陽鬱遏，正氣抗邪有力，脈象應當是浮緊有力。假如具有傷寒表實之證，其脈不緊而緩或弱，無疑就是表兼裡虛證，這顯然又不能診斷為傷寒表實證。所以，脈象在“脈證合參”的前提下，它對病名是有定性的作用的。至於風溫脈陰陽俱浮，而在臨床上應當是脈浮數，即吳鞠通所說的“不緩不緊而動數”的意思。再結合原文116條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴……弱者發熱脈浮，解之當汗出愈”的精神，前後印證，風溫脈陰陽俱浮的浮數脈就一目瞭然了。

（三）辨病性

《傷寒論》說：“脈浮者，病在表…”（51）“傷寒四五日，脈沉而喘者，沉為裡。”（223）“傷寒脈遲。。。脈遲為寒。”（333）“病人脈數，數為熱……”（126）“尺中脈微此裡虛……”（49）“陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者小承氣湯之……”（219）

如上所述，浮脈主表，沉脈主裡；遲脈主寒，數脈主熱；微細屬虛，滑疾屬實。這是論中以脈診辨病性的基本規律。若再從全論的脈法和臨床實際來推論，雖然以浮沉分表裡，遲數辨寒熱，但又當視其脈象相兼而定。例如浮緊為表寒，浮數為表熱：沉數屬裡熱，沉緊屬裡寒等，這樣把兩種脈象結合起來，才切合臨床實際。

（四）辨病位

《傷寒論•辨脈法》說：“寸口脈，浮為在表，沉為在裡，數為在腑，遲為在髒……”此即以浮沉遲數來測定病變的部位。程知說：“軀殼之外，榮衛為表，軀殼之內，臟腑為裡，故以浮沉別之。”《難經‘九難》說：“何以別知臟腑之病?然數者腑也，遲者髒也，數則為熱，遲則為寒，諸陽為熱，諸陰為寒，故以別知臟腑之病也。”以上所論，就一般而言，以脈之浮沉遲數，配合表裡臟腑，是言其常，而不是言其變。不過，浮沉定表裡似無可非議，而遲數定臟腑則多有疑義，如程知說：“傷寒中之傳變，亦有數而入髒，遲而腑。”程氏之見，似乎是常中之變，表面看來是相矛盾，而實質上是一致的。因此不論臟腑表裡，都可出現浮沉遲數的現象，這應當是屬於變法的範疇，那就不能從文字表面拘執。所以，讀仲景書既要知常也要達變，只有知常達變，方可瞭然於胸中，運用於臨床。

二、闡述病機

論中以脈法來提示病機，這一精神貫穿於《傷寒論》的全部脈法之中，它啟示醫者通過脈象來揣測病機，而不是孤立地就脈論脈，那就會失卻仲景脈法的原旨。

《傷寒論》說：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出……”（12）“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”（249）

上述兩條，一者以脈表明太陽表虛之理，一者以脈解釋脾約之機。前者以陽浮陰弱之脈說明衛強營弱而自發熱，自汗出的病機；後者以浮澀之脈說明胃熱津傷脾不能轉輸而約束的大便難證，又如症象陽旦的“寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩痙攣……”（30）等，都是隻提脈象以概病機。論中此類條文，示人從脈象去領悟病機，而不能言脈不言病，不然則失去了實際意義。

論中以脈法來指導治療者，諸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可溫、可補、可吐、可灸不可灸等多方面。

（一）可汗不可汗

《傷寒論》說：“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在者，此當發其汗……麻黃湯主之。”（46）“脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。”（52）“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。”（42）“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱，汗不出者，不可與之也。”（17）“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者不可發汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也。”（50）“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗……”（27）“傷寒，脈弦細，頭痛，發熱者，屬少陽。少陽不可發汗。。。（266）“少陰病，脈細沉數，病為在裡：不可發汗。”（285）“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也……”（286）

概括言之，論中表實證可發汗者有浮緊浮數之脈，亦有表虛不可發汗的浮弱脈，前者風寒束表，正氣有力抗邪，故脈浮緊（或浮數）有力，以麻黃湯峻汗攻邪；後者風寒在表，衛外不固，營陰外洩，故脈應浮緩而弱，以桂枝湯調和營衛。此兩者表證與表脈俱備，治療當可發汗。至於不可發汗，有表實不可用桂枝湯，表虛不可用麻黃湯之禁，以及陽氣虛脈微弱，陰血虛尺中遲，乃至少陽、少陰之禁汗例，均可以從脈象中獲得診斷的依據。

（二）可下不可下

《傷寒論》說：“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。”（242）“結胸症，其脈浮大者，不可下。”（136）“太陰為病，脈弱者，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之……”（280）“少陰病……尺脈弱澀者，復不可下之。”（286）

傷寒可下之症，因其熱聚胃腑，脈必數實有力，故以攻下逐實法治，若雖熱實，如結胸脈浮大，胃腸並無可攻之實，故不可下。少陰尺脈弱澀，為病在裡，屬氣血虧虛之證，無疑是在禁下之列。

（三）可清不可清

《傷寒論》說：“傷寒，脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之。”（350）“服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”（26）“傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯……”（175）

論中可清之證，脈皆洪大滑疾，這是熱邪鼓舞，正氣盛邪亦猖獗。凡陽明熱盛於外，脈洪大必與大熱大汗大煩渴之症並存，但亦有熱伏於裡，所謂“裡有熱”的熱厥證，此時脈可見沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎湯達熱出表。若發熱無汗表不解，脈雖浮亦不可以白虎之剽悍，此為論中先表后里的定法。

（四）可溫與可補

《傷寒論》說：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”（313）“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”（301）“病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裡，宜四逆湯。”（94）“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”（171）“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯……”（102）

傷寒以寒立論，論中有表寒有裡寒，有經寒有髒寒。表證病在陽經而脈沉，應發表溫經以散寒，裡證病在髒而脈沉，應溫髒（多指脾腎）的虛寒，但不論其屬表屬裡，脈沉者是為陽虛可溫之證。脈結代是脈搏間歇，屬陰陽氣血不足，故心悸不安，用炙甘草湯陰陽並補，氣血兩調。陽脈澀，陰脈弦，為土虛木旺，故小建中湯，扶土抑木，建中補虛。

在《傷寒論》中，還有可灸可不灸。如“少陰病，吐利……脈不至者，灸少陰七壯”。（292）“傷寒脈促，手足厥逆，可炙之：”（349）“微數之脈，慎不可灸……”（119）凡此可炙者為陰寒之證，多屬陽虛，脈不至是氣血無力鼓動血脈，常見微細模糊之脈；脈促應為虛細而數，亦是陽虛之虞，故灸少陰經穴，溫經以復脈。不可灸而脈微數，是為陰血不足，亦或為熱鬱伏而脈數，均應禁止溫灸。由此推論，微數之脈，亦不可辛溫助陽，免於火灼筋傷而成火逆。

此外，尚有可吐之證，如“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散’。（171）又“少陰病，飲食人口則吐……脈弦遲者，此胸中實……當吐之”。（324）以及“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中……當須吐之，宜瓜蒂散”。（354）

“凡此可吐之證，其脈寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脈弦遲，及脈乍緊，均為胸膈間有痰水、宿食之故，因為有形之痰食，氣機阻滯壅澀，使之脈流不暢。

四、判斷預後

論中推論判斷預後的脈法，包括辨傳變、辨病癒、辨生死等，這類反應各種不同轉歸的脈法，驗之臨床，頗有實用價值。

（一）辨傳與變

《傷寒論》說：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳也；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”（4）外感熱病，脈數急為病進欲傳裡；脈靜是平和之意，為病不化燥入裡之徵，故不傳。從脈候來推斷疾病傳變與否，是臨床的重要標誌之一。

（二）辨病欲愈

《傷寒論》說：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。”（271）“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈。”（274）“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也……”（287）“少陰中風，脈陽徽陰浮者，為欲愈。”（290）

傷寒三陽病不傳而欲愈，脈象多由浮緊急數而轉脈小，是病不內傳欲已之徵。三陰病欲愈，由陰轉陽，脈緊去而暴微或脈長，是正氣來複，脈象因之和緩充盈。

（三）辨生與死

《傷寒論》說：“發汗多，若重發汗者，亡其陽……脈短者死，脈自和者不死。”（216）“傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死……”（217）“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續者生。”（315）

論中以脈決生死者，一為治不如法，以致津傷脈短者多難治或死，脈自和為津液未傷可生；一為陽熱之極，脈弦為正可勝邪者生，澀為熱灼津竭者多難治或死；一為陰寒之極，脈暴出是正氣驟脫，脈微數是正氣尚存。總之，脈證相符可生，脈證不符多難治或死，久病正氣不足脈應顯虛，脈反實者多是病進。總的原則是脈證相符，有是證即有是脈，預後多良好；脈證不符，證與脈相反，預後多不良。

前已述及，仲景脈診的涵義是多方面的，內容極為廣泛而深刻。要領悟其精神實質，應重在“脈證合參”，切不可膠柱鼓瑟。尤其是初學者，更應結合臨床細心體會，使之更好地指導實踐。