上一期的《百問百答》中我們向大家詳細介紹了曲妥珠單抗這位胃癌靶向治療的“猛將”，本次我們繼續向大家介紹胃癌靶向治療的相關知識及藥物知識——基因檢測採用的標本有什麼要求？有沒有什麼不需要靶點也能使用的靶向藥物？
21、進行基因檢測需要的標本有什麼要求？
對於胃癌患者來說，做基因檢測的目的是檢測腫瘤細胞的突變，因此需要獲取腫瘤細胞。
臨床上通常有三種方式：
①手術中或胃鏡下得到腫瘤樣品。
②穿刺活檢樣品，通常是在局部麻醉下，使用很細的針刺入疑似腫瘤，來獲取少量細胞用於分析。這樣創傷很小，可以避免不必要的手術，對患者影響小。
③“液體活檢 ”。液體活檢主要指通過分析血液裡的癌細胞或者癌細胞釋放的DNA進行分析，判斷癌症突變類型。這之所以能成功，是因為晚期癌細胞，或者癌細胞的DNA，會經常跑到血液裡面，現代技術有可能把它們捕獲，進行分析。
目前依然以組織病理切片的基因檢測準確度最高，是業內公認的金標準。
我們一般推薦的優劣順序是：最近手術或活檢新取的組織標本>1~2年內的組織標本>最新的血標本>2年以上的舊的組織標本。
對於耐藥的恐懼不可避免，但臨床上對此也並非束手無策。曲妥珠單抗通常與其他化療藥物聯合使用，當患者對當前治療方案發生耐藥時，可以考慮更改與曲妥珠單抗聯用的化療藥物繼續治療，根據患者的情況，也可以再次進行基因檢測，根據檢測結果選擇其他靶向藥物如抗血管生成類藥物或採用聯合化療方案治療。
23、如果我沒有檢測出HER2靶點，可以使用什麼靶向藥物？
不需要特定靶點也能夠使用的靶向藥物主要為抗血管生成類藥物，即抗VEGF及抗VEGFR類藥物。對於胃癌患者，臨床上主要使用的抗血管生成類藥物為阿帕替尼和雷莫蘆單抗。
阿帕替尼可高度選擇性競爭細胞內VEGFR-2的ATP結合位點，阻斷下游信號轉導，抑制腫瘤組織新血管生成。這是一類口服藥物，由我國自主研發，是全球第一個在晚期胃癌被證實安全有效的小分子抗血管生成靶向藥物，也是晚期胃癌標準化療失敗後，能夠明顯延長生存期的藥物方案。阿帕替尼適用於既往至少接受過2種系統化療後進展或復發的晚期胃腺癌或胃-食管結合部腺癌患者，目前已經納入醫保範圍。
雷莫蘆單抗是一種人血管內皮生長因子受體2(VEGFR2)拮抗劑，適用於晚期胃癌或胃-食管結合部腺癌患者的治療，通常作為氟嘧啶-或含鉑化療後的方案使用。目前國內對於雷莫蘆單抗並無仿製藥，因此治療費用高昂。
24、阿帕替尼在國內上市了嗎？進入醫保了嗎？
阿帕替尼是我國恆瑞醫藥自主研發的藥物，2013年阿帕替尼治療晚期胃癌的Ⅱ期研究作為壁報交流和摘要發言首度亮相ASCO，2014年ASCO口頭報告Ⅲ期研究獲得國際認可，當年10月獲得國家食品藥品監督管理局（CFDA）批准上市。2017年，通過談判的方式，阿帕替尼被納入國家醫保目錄。
25、阿帕替尼可以作為幾線藥物使用？
對於胃癌患者，目前CSCO指南推薦將阿帕替尼用於ECOG評分0~1分患者的三線治療方案使用，無論患者HER2檢測呈陰性或陽性。
26、阿帕替尼可以與什麼藥物聯用？效果會有什麼提升？
目前臨床上正在進行的阿帕替尼聯合用藥試驗項目很多。
阿帕替尼聯合免疫檢查點抑制劑如PD-1抑制劑的聯合用藥方案，治療死亡率極高、難以治療的肝癌和胃癌/胃食管交界處癌取得了較為理想的效果，應答比例從單獨使用PD-1抗體抑制劑的11%~20%提升至30.8%，病情控制率（DCR）達到了84.6%；目前阿帕替尼聯合卡瑞利珠單抗而西安治療胃癌的Ⅲ期臨床試驗已經啟動。
阿帕替尼聯合SOX方案新輔助治療局部進展期胃癌的研究也取得了理想的效果，所有患者客觀緩解率（ORR）為67.4%，病情控制率（DCR）達到了95.3%。
阿帕替尼聯合POF（紫杉醇+奧沙利鉑+5-FU/LV）的四藥聯合方案的Ⅰ期試驗獲得了眾多關注，該方案可能在提高療效的同時減少不良反應的發生，收益及安全性更高。
27、阿帕替尼的不良反應有哪些？
阿帕替尼常見的與藥物相關的不良反應分為血液學毒性（白細胞減少、粒細胞減少和血小板減少等）與非血液學毒性（高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應、乏力及腹瀉等），多數不良反應均可通過暫停給藥、下調劑量及對症支持處理得以控制和逆轉。
好了，本期的講解就到這裡。下一期中我們將繼續為大家講解胃癌靶向治療的相關知識。
靶向治療藥要吃多久？治療期間要做什麼檢查？還有那神秘的第三位成員，雷莫蘆單抗，它有什麼不同之處？
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