微創手術，從名字來看就是微小創口、微小創傷，恢復快，對人生理功能干擾小的一種手術治療疾病的方法。確切來說，是利用一些腔鏡技術，比如腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡、胸腔鏡等醫療設備和技術手段進行的手術。總體說來，具有損傷小、恢復快的特點。微創手術由於其應用的多樣性、廣泛性，和實用性，越來越受到醫患雙方的重視。現在如果早上八點進三甲醫院手術室，透過走廊裡手術間的自動門上的窗戶可以看到，基本上每個手術間裡都支著一臺液晶顯示器，基本上所有的手術醫生都不是看著患者在做手術，而是盯著屏幕裡攝像頭傳輸過來的患者體內的手術視野進行操作。也就是說，每個手術間基本都在搞腔鏡手術，每個專業都在搞腔鏡手術。這已經成為了一種趨勢和必然。而由於認識和理解的偏差，很多人對於微創手術存在一定的誤區，過度的追求微創的手術形式或者害怕微創手術的昂貴費用，形成了一定的理解偏頗。比如，什麼算微創，小切口算不算，打幾個眼做手術算嗎？什麼情況下選擇開刀，什麼情況下選擇微創？微創就一定是創傷小、恢復快嗎？本人是一名工作10多年的泌尿外科醫生，主刀做過很多的人們熟知的微創手術，我將結合自身的專業知識做一點小小的科普。
微創手術的理解：微創外科是指儘可能準確取出病變的同事，使手術引起的集體局部創傷和全身反應降低到最低的外科理念和技術體系。外科微創技術包括內鏡，腔鏡和介入技術，三者時互為補充的手段。根據通道和方式分為內鏡和腔鏡，內鏡是經自然通道進入人體進行檢查治療，比如胃鏡、結腸鏡、支氣管鏡、膀胱鏡、陰道鏡。腔鏡是通過人為的體表切口通過皮膚建立通道，把器械插入體腔或者間隙的方法，比如腹腔鏡就是從腹壁上打三個孔，每個孔直徑5-12mm，通過這些孔可以放置一種通道，叫做trocar，這種通道器械中空，可以通過手術鉗、超聲刀等進行操作治療。
腹腔鏡手術的手術瘢痕
腹腔鏡術者的姿勢
根據性能和質地分為硬質內鏡和如軟質內鏡，比如硬輸尿管鏡，鏡體是硬的不能彎曲，只能治療輸尿管內的結石和部分腎盂結石；軟輸尿管鏡鏡體可以120-27度雙向彎曲，這樣，硬鏡進入腎盂後看不到腎中盞和腎下盞的結石，而軟鏡由於可彎曲，再配合同樣能夠彎曲的套石籃和光纖，就可以進行碎石取石的操作。但軟鏡操作複雜，設備嬌貴，容易損壞。成本較高。這些設備的發明都是逐步的，大多數是在西方國家發明後傳入我國的，近10年來我國醫生自主更新發明了很多新的器械極大地推動了我國微創技術的發展。比如上海的孫穎浩院士發明的孫氏鏡，同濟王少剛教授發明的少剛鏡都是傑出的優秀代表。
【泌尿系統的腔道示意圖】
內鏡技術是微創手術的基石，利用內鏡技術可以在治療疾病的同時儘可能減少對身體的傷害。而近幾年來新發展的機器人技術和遠程微創 取得成功，使得外科學的微創概念有了新的提升。
從具體病種來看，泌尿外科結石、腫瘤、前列腺等都可以應用腹腔鏡、腎鏡、輸尿管鏡，膀胱鏡，經尿道前列腺電切術等內鏡、腔鏡手術來完成。除了腹腔鏡以外，還有3D腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡。比如說前列腺癌，現在國際上西方國家做的最多的是機器人輔助根治性前列腺切除術（Robot-assisted radical prostectomy,RARP）。和開放手術以及傳統腹腔鏡手術相比，具有出血少，併發症少，恢復快的特點。再比如，結石，現在國際上已經出現了機器人輔助輸尿管軟鏡技術，其治療療效預後至少和常規輸尿管軟鏡相當。
從疾病的適應症來看，所有的可以通過人體自然腔道或者人為建立操作通道能夠接觸到病灶部位的疾病理論上都可以通過微創解決。但如何選擇微創手術？首先我們要知道，微創手術不是萬能的。人們廣泛接受的“微創”基本是指小切口，僅僅某一方面的微創並不能稱為微創，因此，微創外科應從內穩態、應激、免疫、麻醉和手術時間和心理等各方面綜合評估。微創手術比如微創泌尿外科並不等於單純的小切口外科，但是小切口甚至無切口應該是微創泌尿外科的一個重要方面。微創泌尿外科應具有最佳的內環境穩定狀態、最輕的應激反應、最輕的炎症反應使免疫抑制最小化、最短的麻醉和手術時間以及最小的瘢痕癒合。
從手術的過程來看，熟悉解剖、良好的操作習慣、規範化的操作步驟是保證微創手術成功的關鍵。即使做腹腔鏡微創手術，國際上在手術開展早期，也發生過穿刺針刺入人體腔靜脈，即人體最粗的靜脈，造成打出血，搶救不及時死亡的病例。 所以，微創不等於無創，也不等於沒有手術風險，微創手術的手術風險和開放手術是一樣的，甚至風險高於開放手術，比如心肺功能不好的患者，做腹腔鏡手術發生心跳驟停，術後呼衰、肺感染的幾率遠遠高於開放手術，而氣體栓塞更是腹腔鏡手術特有的併發症。
【開放手術是這樣做的（和腹腔鏡手術不同，開放手術手伸到體腔裡保留了手的觸覺和敏感）】
【腹腔鏡手術建立操作通道：肚臍的位置，恢復好了幾乎看不出來美容效果很好】
【左腎腹腔鏡微創手術是這樣做的。類似兩根筷子在裡面操作（器械通過腹壁打的3-4個孔伸到腹腔或者後腹腔）。】
舉個開放手術和微創手術的親歷的病例。在10多年以前我讀研究生剛開始接觸泌尿外科手術的時候，印象特別深的一個病人，天津薊縣的一個農民，得了右側的輸尿管結石，當時在國內輸尿管鏡碎石技術還沒有得到普及（當時僅北京和上海為數不到的幾家醫院在開展，大概是2005,06年以後國內省級醫院才開始大規模的腔內碎石手術開始開展流行的）。患者右側輸尿管上端，一枚12mm的結石，腎絞痛住院，家裡經濟情況一般，因為體外碎石沒能成功地把結石碎掉，經過抗炎2-3天，完善了造影檢查後患者接受了輸尿管切開取石術，手術是從十二肋下切開一個大約20cm的切口，顯露腹膜後間隙，尋找到輸尿管，切開後完整取出結石，往輸尿管裡面插入DJ管（就是一個兩邊是J形狀的管子放輸尿管裡起引流尿液作用）。手術很順利，恢復也很好。但是，僅僅過了11個月，患者再次腰痛，再一做B超，右側輸尿管裡又長了結石了，還是10mm左右。當然不能再次開刀了，然後這個我們就介紹這個患者去當時國內開展輸尿管鏡碎石最早的廣州一家三甲醫院做輸尿管鏡碎石去了。這個患者如果在現在任何一家三甲醫院都能做這種內鏡下碎石的手術了，而且還有軟鏡的技術，腎結石也可以治療了。
還有個病人，10多年前是天津市某大型銀行的領導，50多歲，腎癌，左腎3cm的腎癌，局部外凸，我參與了他的手術，做的是腎癌根治術，也就是說把整個腎臟連同外面的幾層組織都切除了。但如果現在我再遇到這類患者，我會按照我們指南的要求建議他做保留腎臟的手術（不要苛求當時的醫療手段，腹腔鏡的保腎手術是最近7-8年才開始稱為有適應症的患者的手術主流推薦方案的，指南也是2009年才出的第一版），實際上，今年我們遇到的腎腫瘤，能保腎的絕大多數都做微創手術保腎了，當然也有少數根據患者的意願做腎根治的，主要的選擇權是患者意願、疾病特點共同決定的。也就是說，隨著醫療條件、技術、儀器、設備的改善，現在的患者能夠享受到以前不可能的微創治療，大大減少了疾病帶來的痛苦。就像這個結石和腎癌的兩個病例為例，在現在的這個微創時代，很多治療觀念和手術方式都和10年以前有了很大的不同。
【作者主刀完成的的一例腹腔鏡腎根治手術的術後1個月手術傷口照片】
【我科醫生在完成3D腹腔鏡手術外景】
那麼如何選擇微創或者開放手術，這是很多患者和家屬關心的問題。我想，應該從一下幾個方面來選擇。
第一、是疾病的特點。這是決定治療方案的最重要的因素。還以腎癌為例，疾病特點包括一個是腫瘤的特點，一個是患者的身體狀況。腫瘤的臨床分級比較低，比如小於4cm的腫瘤，臨床稱為T1a，為絕對的保腎手術指徵。身體狀況比如患者是孤立腎，就一個腎，或者有功能性孤立腎，對側腎有但是萎縮了；或者對側腎有結石、腎盂腎炎或者有些導致腎功能惡化的疾病（高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄，這些疾病會導致糖尿病腎病，高血壓腎病，腎萎縮），這些情況下都要保腎。那麼保腎手術有兩種，開刀和做腹腔鏡。怎麼選擇？我們2014版中國泌尿外科診療指南推薦是開放性腎部分切除目前仍是腎部分切除術的標準治療技術，而腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術是除了開放手術之外可選擇的治療手段之一。只要腫瘤特點具備保腎的條件都可以做，這種手術需要阻斷腎動脈（便於在腎無血的情況下保持手術視野良好，確認腫瘤完整切除後進行精確縫合，但同時也會造成腎臟缺血損傷，一般不超過30分鐘對腎功能影響較小），微創或者開刀都可以，預後差別不大。從美觀、恢復快、創傷小的角度，我都會推薦做腹腔鏡手術，無論保腎還是腎根治性切除，都可以做腹腔鏡手術的微創操作。但如果是複雜腎腫瘤高難度手術（RENAL評分超過10分，具體這評分是幹啥的可以自行搜索，是一種評估手術難度的評分表），孤立腎或者對側腎萎縮的，開刀手術可能能夠減少10分鐘左右的熱缺血時間，也就是腎動脈阻斷的時間，那麼可能開刀是個很好的選擇（這個觀點不是我說的，是很多次開會場合北京301醫院、北醫三院、協和等大牌專家的觀點）。而如果腫瘤已經很晚了，侵犯周圍臟器，粘連的一塌糊塗，那麼開刀可能是更有效，更直觀，更有把握完成病灶的切除。
第二、當地的醫療技術手段。我們每個患者選擇的醫院不同，醫院的技術條件和醫療設備條件也不同。如果醫生擅長的是開放手術，相信我，你找他做開放手術一定比做腹腔鏡手術治療效果好。而腹腔鏡手術現在在全國三甲醫院已經普及了，所以你問問主治醫生哪種手術做的最多，我們做外科的有句老話“最熟悉的技術是對患者最好的技術”。
第三、費用，也就是經濟性。一般說來，微創手術肯定比開放手術要貴，主要是一次性耗材，貴多少要看疾病的種類和具體手術方式，整體上差別10000左右肯定是有的。比如腹腔鏡，一次性的穿刺通道1500-2000（trocar，實在要沒錢也可以選擇反覆消毒使用的）、腹腔鏡超聲刀2000-9000、腹腔鏡標本袋300-500，好設備肯定會帶來流暢的手術體驗，降低手術難度，比如進口的某品牌超聲刀凝血止血的效果遠遠好於某種國產超聲刀（並不是所有國產的都不好用，我們不能打擊國產品牌，實際上國產機械很多還是不錯的），但最終有效止血還是要依靠術者的有效操作，也就是人、技術是最重要的，但沒有設備神也不行。而開放手術，用的最多的電刀僅僅幾百元而已。微創外科雖然能明顯減輕病人的手術痛苦，減少手術所致的創傷，但與其增加的醫療費用相比是否物有所值尚存爭議。最優化醫療多與高新技術密切相關，並不是任何醫療服務和每一例病人都必須應用高新技術。由於泌尿外科微創技術應用的設備都比較昂貴，進行治療的成本也比較高，有必要根據不同人群的不同條件，將經濟學評價引入到臨床決策上來。比如機器人輔助腎切除、或者腎部分切除，目前單純的機器人使用費用就是5萬左右，不包括其他器械、材料、麻醉、手術費等。所以現階段國內腎腫瘤手術最為普及的還是腹腔鏡手術和開放手術。
我們講微創，但並不是否認開放手術的地位和作用。從手術的發展史來看，比如對於腫瘤的微創手術，經歷了開放手術----腹腔鏡手術----機器人輔助腹腔鏡手術的這一過程，未來可能會保留機器人手術和開放手術，淘汰腹腔鏡手術，因為開放手術到任何時候都是微創手術的補充。，通過對國內泌尿外科臨床實踐進行較為全面和綜合的分析便可發現，儘管目前微創技術“大行其遒”，但開放手術仍佔據重要地位。一、開放手術還是泌尿系疾病常用的診療手段。二、開放手術是外科醫生處理微創手術嚴重併發症的“最後手段”。三、開放手術和微創手術可以互相融合，共同促進。四、開放手術在外科臨床教學中具有舉足輕重的地位。腹腔鏡手術可以提供更清晰良好的手術視野，但是如果沒有開放手術的基礎，沒有對臟器位置、特點、血管神經走行有一個整體的詳細把握，僅僅利用鏡頭放大的視野進行手術，無疑會增加手術風險，從而使得“微創”變為“有創”，甚至“巨創”。。所以，一個具體疾病選擇做微創還是傳統手術，要根據具體病情，患者自身狀況、醫生技術水平、醫院硬件條件綜合考慮後確定對患者最有益的方案而定。
參考文獻：1、中國泌尿外科診療指南，人民衛生出版社，2014版
2、泌尿外科手術微創化與微創泌尿外科的再認識，中華泌尿外科雜誌，2016年
閱讀更多 泌尿明醫生 的文章
