最純粹的毒物—鉛

在很多人擔心孩子缺鈣，缺鋅等而一門心思想給孩子查微量元素時，卻不如考慮給孩子篩查篩查“血鉛”。

最純粹的毒物

之所以說鉛是一種純粹的毒物，因為在我們的自然界的生物中，沒有一種生物體的生理功能需要依賴鉛的功能而存在的，也就是。在我們人體中，有許多的金屬微量元素，或多或少都會有一定的生理功能。而且一般來說，關於一種物質在體內的毒性，我們往往會考慮劑量，在一定劑量範圍內，可能不存在身體的副作用， 所謂“離開劑量談毒性，就是耍流氓”，但是，鉛卻是例外，在體內沒有任何的生理功能，而且它的毒性沒有下限，任何劑量濃度的都可以對身體造成損害。【Nelson Textbook of Pediatrics - 20th Edition - Chapter 721 ◆ Lead Poisoning 3431】

最被忽視的大流行病

在很多人擔心孩子缺鈣，缺鋅等而一門心思想給孩子查微量元素時，卻很少家長主動要求篩查“血鉛”。之前帶兒子入園體檢，到幼兒園指定的婦幼保健所，想順便篩查一下孩子血鉛，卻要求一定要跟微量元素綁定篩查，我也是醉。由於我國衛生部門沒有一個明確指南對血鉛進行篩查，只是在2006年衛生部發布《兒童高鉛血癥和鉛中毒預防指南》非常含糊的提到："對生活或居住在高危地區的 6 歲以下兒童及其他高危人群應進行定期監測"。 人們普遍對於鉛中毒對於兒童的影響認知相對匱乏，也不夠重視。

可是隨著我國經濟的快速增長，環境鉛汙染問題卻日益突出。近20年來國內不斷有關於兒童鉛中毒的調查報告，結果普遍提示我國兒童血鉛水平較高，鉛中毒現象嚴重。

我國曆年來的兒童血鉛的流行病學調查，卻是讓人心生憂慮，2015年北京兒研所的專家做了一個18城市兒童血鉛的調查。如果以美國目前的高鉛血癥作為標準（血鉛>50ug/L作為高鉛血癥），部分地區竟然高達80%的兒童超標，這個數據簡直觸目驚心，而且普遍都超過20-30%以上。當然我們雖詬病該研究的研究方法不是靜脈血而是末梢血作為篩查標準，考慮到末梢血有一定的假陽性及誤差，但仍反應出我國的兒童血鉛水平在一個相對高的水平。

這樣一個數據需要我們足夠的重視和必須採取一些有效的措施來降低兒童血鉛水平。而儘管美國比我國的兒童血鉛水平的標準低，而且發生率也明顯低，其對於兒童血鉛的篩查卻做的更積極，我國目前並沒有對於兒童血鉛篩查做出指南性的意見。

而美國政府要求，凡符合政府兒童醫療保險計劃 (Medicaid) 的兒童在12月齡和24月齡進行二次血鉛檢測，如果前2次沒能測定血鉛，那麼兒童在3～6歲間一定要測定血鉛水平 。尤其是存在高鉛風險兒童，如果血鉛超標，除了對於孩子環境鉛暴露的來源的檢查、鉛暴露的預防以及減少腸道鉛吸收的家庭教育 ，並且要進行每年1次的血鉛檢查直至6歲。【Recommendations for Blood Lead Screening of Medicaid-Eligible Children Aged 1--5 Years: an Updated Approach to Targeting a Group at High Risk https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5809a1.htm】

沒有已知的被認為安全的鉛接觸水平

鉛在人體內的任何劑量濃度都可能對身體造成危害，低水平鉛毒性對認知和行為也會有著不良的影響，沒有一個所謂安全閾值。在過去的幾十年中，美國CDC對於鉛的毒性水平認識不斷提高，以至於美國CDC制定鉛中毒的標準也隨之不斷在變化，20 世紀60年代鉛中毒上限定為600ug/L，1970年鉛中毒為400ug/L，1975年將為300ug/L，1985年為200 ug/L，1991年降為100ug/L，直到2012年根據兒童血鉛篩查水平的97.5百分位，即5ug/dl（國內以ug/L為單位為50ug/L）定為美國兒童血鉛參考水平。雖然我國2006年《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級和處理原則 (試行)》把高鉛血癥的診斷標準定為大於100 ug/L，部分發達國際及我國大城市的醫療兒童保健機構已將兒童鉛中毒的診斷標準確定為50μg/L。即使血鉛水平不斷的降低，美國兒科學會(American Academy of Pediatrics)和美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)仍然強調，目前不存在安全或所謂“無毒”的血鉛水平存在。 鑑於鉛毒對兒童危害的無閾值性以及不可逆性，近年來發達國家及我國政府提出開展“零” 鉛工程（即體內含鉛量為‘零’的理想水平）”。

鉛中毒是一種隱匿殺手

所謂鉛中毒，與通常概念的“中毒”不同，它並不表示臨床意義上的鉛中毒，而只是兒童體內含鉛水平已經處於可能有損於健康的一個危險水平，但是可能並不表現任何的症狀，是一種亞臨床狀態。而且兒童鉛中毒，也有別於成人的職業暴露的鉛中毒，兒童鉛中毒的標準的制定，是從保護兒童的原則出發，便於指導在兒童出現症狀前的亞臨床水平的鉛危害，將能對兒童健康產生潛在危害的血鉛水平定義為兒童鉛中毒的標準。

鉛敏感人群就是指易受鉛汙染危害的人群，主要包括胎兒及 0-6 歲兒童。兒童鉛中毒早期常無典型臨床表現，因此其危害性極易被低估。但大量的研究表明，鉛對人體幾乎任何一個系統都有損害，具有多親和毒性，特別是對胎盤和神經系統的親和率高。

鉛敏感人群中， 由於血腦屏障還不完善，任何血鉛濃度的鉛毒性作用於神經系統較成年人高得多，對胎兒和兒童的生長髮育、心理行為、智力發育會產生不可逆的損害，高濃度血鉛濃度可導致中毒性腦病，其毒性作用發生緩慢，而且沒有特異性，常被忽視。而且鉛對中樞神經系統的毒害作用是不可逆的。【WHO|鉛中毒與健康】

鉛對兒童所造成的危害遠大於成人

年幼兒童特別容易受到鉛中毒的影響，同樣濃度的鉛暴露和相同劑量的鉛攝入時，他們從特定來源吸收的攝入鉛量是成人的4到5倍【WHO|鉛中毒與健康】。與兒童的生理和發育特點有關。

• 吸收多

▲兒童的手口途徑是鉛進入人體的最常見途徑。在幾乎所有的情況下，鉛都是作為固體或溶解在液體中的成分被攝入的。成人消化道對鉛吸收率為5％~10％，兒童高達42％~53％，所以兒童消化道的鉛吸收率是成人的5~10倍。同時兒童的胃排空慢，因為生長需求，每天攝入食物的同時，也攝入大量的鉛。

▲異嗜症的兒童更高；

▲年幼兒咳嗽排痰功能不完善，常將呼吸道吸人的鉛塵隨咳痰時攝入消化道 。空氣中的鉛塵多積聚在地面上1米的空間 ，此高度正是嬰幼兒童呼吸活動玩耍的範圍，鉛在兒童呼吸道和肺中的吸收率較成人高約 1.6~2.7倍 。

• 排洩少

▲ 兒童排鉛的能力較成人小，成人攝入體內的鉛約99％最終隨大小便排出體外，而兒童攝人體內

的鉛只有 66％左右可被排出體外，仍有約1/3的鉛滯留在體內。

▲ 兒童呼吸系統咳嗽和祛痰的功能發育尚不健全，不能像成人一樣將吸入呼吸道的較大鉛塵顆粒咳出或吞入消化道

• 內源性鉛暴露大

▲成人留在體內的鉛約90％～95％將積蓄於骨骼中，而兒童只有75％左右在骨骼中，而此部位蓄積的鉛流動性亦很大，容易向血液和軟組織中流動 ，使兒童內源性鉛暴露的機率和幅度較高。

【黃髮源，兒童鉛中毒的影響因素及防治進展，安徽預防醫學雜誌2016年第22卷第6期】

▲兒童血腦屏障不健全，有研究表明，在相同條件下通過血-腦屏障的鉛量，兒童是成人的18倍，這也是鉛造成兒童認知功能發育及神經系統損害比成人明顯高的主要原因。

兒童鉛暴露的主要來源有哪些

根據WHO的報告，兒童鉛中毒47％來自於食物 ，45％來自於室內外塵土，6％來自於飲水，僅2％來源於空氣及其他【Prüss-Üstün et al.2006. Lead exposure. In: Comparative Quantification of Health Risks.】。 兒童血鉛水平主要受室內外環境、食品、母親等諸多因素的影響。 消化道是鉛吸收的主要途徑，兒童每日攝人的鉛90％以上由消化道吸收，僅0.5％~10.0％經呼吸道吸收。【鄧建平等，兒童鉛中毒研究概況，內科雜誌 2012年第2期 154-157】

▲ 環境中的鉛汙染主要有：首先，汽車尾氣排放和家中灰塵含鉛量高密切相關， 家庭燃煤，工業排放等均可造成含鉛粉塵增加。 其次，居住居室裝修使用的塗料、油漆、新添置的傢俱家電、 各種飾品、 兒童玩具等等這些環境中的鉛，兒童通過手口方式或者呼吸道攝入，造成兒童血鉛增高的重要來源。隨著2000年7月1日，在全國範圍內全面禁止銷售、使用含鉛汽油，改產無鉛汽油。以及近年來我國逐步對於油漆等塗料展開無鉛化，環境鉛汙染有了明顯改善。

▲ 食物是鉛的主要來源， 食品中的鉛可能來自於大氣沉積、土壤或水對農作物的環境汙染。由於鉛的環境汙染存在空間差異，同一國家不同地區的食品中鉛濃度也可能存在一定差異。爆米花 、皮蛋 、膨化食品 、罐裝食品或飲料及未洗淨的蔬菜等均是含鉛量較高的食物，兒童應少吃或不吃。皮蛋等食品的鉛含量嚴重超標，兒童應避食。

▲ 兒童學習用品和玩具，還有化妝品、某些爽身粉、中藥、兒童繪畫顏料和鉛筆等因素也是兒童血鉛的來源。有研究發現民間偏方和陶瓷對兒童血鉛的貢獻率達17％。兒童啃咬玩具及學習用品，不洗手及抓食食物，將寫有鉛筆字的紙、彩色印刷紙及印有鉛字的紙放入口中咀嚼等，很容易造成鉛進入兒童體內。

▲ 被動吸菸史的兒童發生血鉛水平過高的危險性增加，每克香菸中含0.8微克的鉛，吸菸對兒童血鉛水平的研究中發現，年齡越小，對被動吸菸，鉛汙染越敏感。

在影響兒童鉛中毒的環境和生理因素中，環境因素是主要因素，加之兒童生理特點 的難以改變性，環境因素甚至是唯一因素，兒童鉛中毒屬於環境汙染性疾病 。環境汙染和不良的生活習慣是導致兒童鉛中毒的罪魁禍首。

發現鉛中毒兒童的唯一手段——進行血鉛篩查

之所以鉛中毒不被重視，非常主要的一個原因就是沒有什麼特異性的臨床症狀，可能出現多動症，注意力不集中，記憶力下降，認知能力的一定程度下降等神經損害症狀。還有可能出現輕度貧血；以及便秘、腹瀉、腹痛、噁心等消化道症狀。而這些症狀都是非特異性的症狀，都不足以引起家長甚至臨床醫生的足夠警惕。

當兒童血鉛水平低於200ug/L時， 除了可能出現無法臨床識別的神經系統損害之外，可能以上臨床表現都不會出現。而一旦出現臨床症狀的鉛中毒，往往提示可能血鉛水平已經比較嚴重了。所以寄希望通過臨床症狀來診斷鉛中毒是不可取的。

確定鉛中毒，需要取靜脈血檢測血鉛，才能作為診斷鉛中毒的依據，而手指血或者足底血等末梢毛細血管血鉛不能作為診斷依據，只能作為大規模篩查的一種方法。對於齒鉛和發鉛的測定，其可信度就更低了，在臨床診斷中的應用仍存在一定的爭議，目前更多隻是應用於研究方面。

目前也越來越多的兒童保健專家倡議，我國儘快推動國內兒童血鉛篩查立法 ，在現有條件下，

爭取0~6 歲兒童每人均有機會進行至少一次血鉛篩查； 同時制定針對鉛汙染區高危人群的篩查方案，力爭 0 ~6歲兒童每人每年進行一次血鉛篩查。【顏崇淮等，兒科醫師應重視兒童鉛中毒問題，中國兒童保健雜誌2013年10月第21卷第10期】

鉛中毒的診斷及嚴重程度分級標準

在衛生部2006年發佈的《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級和處理原則（試行）》中，將血鉛增高者分為高鉛血癥和鉛中毒，並規定兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據兒童靜脈血鉛水平進行診斷。具體如下：

▲ 高鉛血癥： 連續兩次靜脈血鉛水平為 100-199 微克每升。

▲ 鉛中毒： 連續兩次靜脈血鉛水平等於或高於 200 微克每升， 並依據血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。

——輕度鉛中毒：血鉛水平為 200-249 微克每升。

——中度鉛中毒：血鉛水平為 250-449 微克每升。

——重度鉛中毒：血鉛水平等於或高於 450 微克每升。

▲ 兒童鉛中毒可伴有某些非特異的臨床症狀，如腹隱痛、便秘、貧血、多動、易衝動等。血鉛等於或高於 700 微克每升時，可伴有昏迷、驚厥等鉛中毒腦病的表現。

鉛中毒的預防和治療主要包括三個方面，即環境干預、健康教育和驅鉛治療。

✦首先是從“鉛中毒的來源或暴露途徑”入手積極尋找到環境中的鉛汙染源，並脫離鉛汙染源。這是預防和治療鉛中毒的最關鍵一步。事實上，血鉛水平在輕度範圍內完全可以通過環境干預，健康教育達到降低血鉛水平的目的；具體措施如下表

✦給予相應的營養補充，因為兒童營養不良，特別是體內缺乏鈣、鐵、鋅等元素，可使鉛的吸收率提高和易感性增強。多吃含鈣高的乳製品和豆製品，補充蛋白質、 維生素和微量元素，糾正營養不 良和鐵、 鈣、 鋅的缺乏；

✦驅鉛治療只用於血鉛水平在中度及以上鉛中毒。 即血鉛濃度≥250ug/L的兒童才進行驅鉛治療。首先， 驅鉛治療前必須要用靜脈血證實血鉛水平，僅僅根據外周毛細血管血測定血鉛水平就決定進行驅鉛治療是不慎重的。而血鉛水平低於250ug/L的兒童，通常不需驅鉛治療，不必要的藥物驅鉛有害無益。許多地方存在對輕度鉛中毒兒童就積極的“藥物排鉛”，而輕視健康教育環節的錯誤做法。 事實上，如果沒有環境干預而脫離鉛汙染源，驅鉛反而能增加鉛的吸收。

✦ 使用口服驅鉛藥物前應確保脫離汙染源, 否則會導致消化道內鉛的吸收增加。

✦ 缺鐵患兒應先補充鐵劑後再行驅鉛治療, 因缺鐵會影響驅鉛治療的效果。

✦ 僅用於高於或等於250mg/L的中度鉛中毒，且驅鉛試驗陽性者，首選為二巰基丁二酸（DMSA）。

目前常用驅鉛藥物的主要成分是螯合劑，主要有兩類：一類是以羧基螯合劑，促進鉛從組織解離並排出體外的螯合劑，其主要代表藥物為依地酸二鈉鈣（calcium disodium edetate，CaNa2-EDTA）；另一類是以活潑的巰基（-SH）螯合鉛，促進鉛從組織解離並排出體外的螯合劑，其主要代表藥物為二巰基丁二酸（dimercaptosuccinic acid，succimer，DMSA）。

因為二巰基丁二酸（DMSA）口服給藥驅鉛效果較優於依地酸二鈉鈣，尤其對腦等軟組織中的鉛有較強的清除能力，可改善鉛毒性所致的血液生化指標異常，而且毒性反應相對低，且相對選擇性驅鉛對其他元素的干擾較小，因此在國內外已廣泛用於臨床，並已成為兒童驅鉛治療的首選藥物。