主编按语 · 陈路川教授
随着技术的创新，理念的变革，外科医生在胃肠肿瘤诊治中的地位和角色也随之不断变化。新时代背景下，“好钢用在刀刃上”，这正是对一名优秀胃肠肿瘤外科医生的最高要求。所以，我们提出，胃肠肿瘤的外科治疗需要迈出精准化、个体化的步伐。这样精准化、个体化的管理必须贯穿于胃肠肿瘤的整个诊疗过程。影像学的精准诊断伴随着外科术式的演变，已经成为外科手术治疗方向的“发令员”。
在选择外科手术术野的进入方式时，我们经历了血管解剖、淋巴清扫、整块切除等时代，而今，精准膜平面解剖时代正在降临，完整系膜切除和神圣平面延续等理念和技术帮助外科医生实现精准操作，从而降低了肿瘤复发率和并发症发生率。对合适的病人，选用全腔镜/NOSES（经自然腔道取出标本手术）+快速康复+围手术期营养管理的方案，可以实现微创、快速、精准的围手术恢复过程。同时，我们也要关注到少见类型病种，总结诸如残胃癌一类患者的精准诊断和治疗方法。
综上所述，胃肠肿瘤精准外科治疗的建设必是全面而立体，但也是任重而道远，我们希望这将为广大胃肠肿瘤患者带来更多的福音。
本期执行主编
陈路川 教授
主任医师、教授、福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科科主任。兼任福建省抗癌协会胃癌专业委员会主任委员、中国医师协会上消化道外科医师委员会副主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤NOSES专业委员会副主任委员、中国NOSES联盟副主席、中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会常委、福建省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会胃癌科普福建教育基地主任、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常委、中国临床肿瘤学会CSCO胃肠间质瘤专家委员会常委等。
执行主编陈路川教授推荐——
胃癌根治术中完整系膜切除的体会
叶再生 博士
福建省肿瘤医院胃肠外科主治医师、医学博士，日本国立癌症中心中央医院东病院、日本癌研有明医院、韩国首尔国立大学医院访问学者、第18届中华外科青年学者奖二等奖获得者、福建省医学会肿瘤分会青年委员会副主任委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会委员、国际胃癌协会（IGCA）会员、中国抗癌协会肿瘤支持治疗外科专业委员会委员、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会青年委员会委员、中国抗癌协会整合肿瘤学专业委员会青年委员会委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会青年委员会委员等。
在外科手术中，如何进入正确的术野直接决定着一台手术的成败和观感。特别对于胃癌的根治手术，错误的术野意味着出血、肿瘤残留以及并发症。那么究竟应该如何进入正确术野并在其中华丽转身？血管解剖导向、神经解剖导向、整块切除导向，这些都在胃癌根治术历史上留下过浓重的一笔。而最终，膜解剖导向站在了时代的最前沿。 对此，解剖学提供了可靠的依据。
图1 手术史上不同进入术野的导向
一、膜的概念
腹膜组成是由间皮细胞构成及结缔组织的支持，筋膜是增厚的疏松结缔组织，没有间皮细胞，系膜是两层脏层腹膜之间包裹血管、神经、淋巴、脂肪组织，腹膜下筋膜是包裹腹膜外脂肪组织的薄层结缔组织，具有深浅两叶，为胃肠癌手术不可破坏之层面。融合筋膜是相邻的浆膜组织逐渐固定并融合，最终形成的薄层结缔组织结构，最著名的Toldt's筋膜。融合具有不均一性，有的部位表现为浆膜犹存，有的部位浆膜融合成新的筋膜，有的部位则退化成疏松结缔组织，比如常见的“天使发丝”。
图2 膜的概念
二、“膜解剖”的观点与认识
1982年Heald开创性地提出全直肠系膜切除即TME手术（Total Mesocolic Excision），从中描述了“神圣平面”（Holy Plane）这一概念，并指出拓展“神圣平面”的三大原则：1、识别不同胚胎起源的组织之间的滑动性；2、良好光线直视下的锐性分离；3、通过持续牵引力使平面缓缓张开而不是撕裂[1]。他提出全直肠系膜切除的理由是“筋膜是癌症扩散几乎难以穿透的屏障，是脏层和壁层之间难以穿透的无血管平面”[2]。2011年欧洲大样本的回顾性分析显示：TME手术将直肠癌患者局部复发率由30％降至 5％～8％，各期的总体 5 年生存率由 48％～50％提高到 68％～74％[3]。2009年Hohenberger在TME基础上提出全结肠系膜切除即CME手术 （Complete Mesocolic Excision），其报道，CME手术可使结肠癌的5 年复发率由6.5％降低至3.6％，5 年生存率由 82.1％提升至 89.1％[4]。2017年来自爱尔兰的J Calvin Coffey更提出肠系膜是一个连续完整的器官，更是为膜解剖手术提供了重大理论依据[5]。
亚洲方面，以三毛牧夫、筱原尚为代表的日本学者则从“融合筋膜”入手，详述了“膜的解剖”以及“筋膜”等一系列理论在胃癌手术中的应用[6-7]，而从2015年起，以龚建平教授为代表的中国学者也提出了中国人自己的“膜解剖”观点，以“第五转移、第三根治、系膜床、膜桥、D3+CME”等一系列学说也引起了世界范围的讨论[8]。
胃周系膜起源于胚胎发育时期原始系膜产生的腹侧系膜及背侧系膜，胃及胃周脏器均属于原始系膜范畴内。从胚胎发育学上来说，胃的完全系膜切除应当包括切除肝脏、胰腺、脾等器官，即传统的Appley手术更加接近该理念。从保留器官功能及生存获益的角度来说，胃的完全系膜切除是不现实的。
我们团队在膜解剖前辈的工作基础上，对膜解剖也有自己的认识，即IME（Intact Mesocolic Excision，Intact adj.完好无损；完整,complete and not damaged,引自牛津词典）。我们对膜解剖的理解是，胃癌根治手术中，遵循膜解剖层面手术，其最终目标是系膜的完整切除以及相邻层次筋膜的完好无损。IME的意义在于：1、系膜融合形成的融合间隙是天然的无血管外科平面，无论变异与否血管的走行只能位于系膜间隙内，胃的淋巴回流也同样遵循系膜的胚胎学来源，因此完整系膜切除可以减少术中并发症的发生，实现微创的最优化；2、筋膜对于癌的早期扩散起着重要的屏障作用，胃癌有循筋膜转移的特点，胃癌根治术原则上需清除包在淋巴组织外使之不与健康组织接触的完整的筋膜。
图3 胃周系膜的起源及归属
三、胃完整系膜切除手术的重点和要点
胃完整系膜切除手术中，胰腺上缘区域是切除的重点和要点。因为胰腺上缘区域分布着大多数的2站淋巴结，其淋巴回流与胃癌转移密切相关，同时胰腺上缘区域的清扫容易实现完整系膜切除。胃背侧系膜后层的前叶的一部分由胰体部上缘中央走向胃小弯侧后壁，称之为胃胰皱襞，另一部分由胰腺上缘与肝十二指肠韧带后方左侧缘相延续，称之为肝胰皱襞，皱襞中有腹腔动脉的3个分支及所属淋巴结，需要予完整切除。其中胃胰皱襞左叶的11p、11d组淋巴结清扫具有特殊的操作技巧。日本著名学者Uyama提出对于该处脉管清扫需进行“Ω”状操作，即：1、在神经外侧层完成动脉近3/4周的裸化；2、在动静脉间沟内进入静脉前间隙；3、以静脉的头侧缘为Toldt筋膜的突破点。
图4 胃胰皱襞左右叶的完整切除
图5 Uyama清扫11组淋巴结的方法
除了胰腺上缘区域外，诸如横结肠系膜区、幽门下区、胰尾脾门区域，我们都可以普遍证明两点：1、融合筋膜及其间隙是普遍存在的，是天然的手术平面；2、完整系膜切除是有利的淋巴结清扫方式。比如，完整切除脾胃韧带前后叶，即胃背侧系膜前层，可完整清扫4sb,10组淋巴结，完成该区域廓清。再比如，胃背侧系膜后层的前叶发展为胰腺前筋膜，构成网膜囊后壁，与胃后壁浆膜延续，在6组淋巴结清扫时，是重要的突破点，也是完整系膜切除的对象，而胃背侧系膜后层的后叶则与后腹膜融合成胰腺后筋膜，在腹主动脉左侧称之胰后Toldt筋膜，在腹主动脉右侧称之胰后Treitz筋膜，在传统的D2根治术不属于切除对象，但在胃癌扩大根治术如联合腹主动脉旁淋巴结清扫中，应用完整系膜切除该系膜就可完成16组淋巴结廓清。
图6 融合筋膜普遍存在
图7 脾胃韧带前后叶完整切除前后
四、结语
以膜层面解剖为手术导向是一种合理有效进入术野的手术方式，完整系膜切除（IME）应用要点最重要的是掌握由于融合筋膜间隙的“延伸”产生的“神圣平面”，筋膜是癌症扩散几乎难以穿透的屏障，是脏层和壁层之间难以穿透的无血管平面，完整系膜切除（IME）应用于胃癌手术中，有利于减少术中并发症，降低术后复发率。
主编评语 · 陈路川教授
胃癌的根治手术，错误的术野意味着出血、肿瘤残留以及并发症。以膜层面解剖为手术导向是一种合理有效进入术野的手术方式，有利于减少术中并发症，降低术后复发率。该综述从本团队对膜解剖重新认识出发，基于充分的解剖学和组织胚胎学理论，提出完整胃系膜切除（IME）概念，并从胰腺上区及其余区域阐述其应用价值，对于胃癌膜解剖手术具有一定的启发性和开拓性。
参考文献
[1] Heald R J , Husband E M , Ryall R D . The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence?[J]. Br J Surg, 2010, 69(10):613-616.
[2] Heald R J . Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus.[J]. British Journal of Surgery, 2010, 82(10):1297-1299.
[3] Maurer C A , Renzulli P , Kull C , et al. The Impact of the Introduction of Total Mesorectal Excision on Local Recurrence Rate and Survival in Rectal Cancer: Long-Term Results[J]. Annals of Surgical Oncology, 2011, 18(7):1899-1906.
[4] Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome.[J]. Colorectal Disease, 2010, 11(4):354-364.
[5] Coffey J C , D. Peter O’Leary. Defining the mesentery as an organ and what this means for understanding its roles in digestive disorders[J]. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 2017:1.
[6] 三毛牧夫. 腹腔镜下大肠癌手术[M]. 辽宁科学技术出版社, 2015.
[7] 篠原尚, 水野惠文, 牧野尚彦, & 刘金钢. (2013). 图解外科手术:从膜的解剖解读术式要点.
[8] 龚建平. 外科膜解剖——新的外科学基础?[J]. 中华实验外科杂志, 2015, 32(2):225-226
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