撰文 | Anser Anser
製版 | 趙利
根據《電訊報》3月14日報道，目前由於意大利病人數量遠遠超過收治能力，八十歲以上老年將不收入重症監護病房，當地文件表示，緊急情況下，年齡超過八十歲或者共病指數（Charlson Comorbidity Index,即病人其他疾病狀況指標）超過5的病人，不能收入重症監護。
這就是疫情高峰時的殘酷現實：人們面對的已不是如何儘可能地保護脆弱群體，而是考慮是否應該放棄老弱病殘。當疫情蔓延超過各國醫療系統的承載能力時，究竟什麼樣的醫學決策才合理？
《新英格蘭醫學雜誌》最新發表的一篇來自賓夕法尼亞大學醫療道德及衛生政策系的文章，探討了在這樣的道德困境下，醫護人員應該遵循哪些工作原則。作者提出了6條建議：
第一，利益最大化。
在資源有限的情況下，拯救更多的生命，增進患者預後生命長度。這與功利主義道德觀的注重群體受益結果，以及非功利主義道德觀的注重生命個體的最高價值的觀點相符合。作者認為，醫護人員不僅應該拯救儘量多的生命，也應當關注患者之後的生活質量和生命長短。要注意的是，只有當患者存活幾率相似的情況下，才應當將後者，即疾病預後納入考慮。也就是說，只有當患者A和B情況類似時，才能選擇救治未來生命時間長、基礎疾病少、生活質量改善幾率較大的那一個。
作者也承認，將入院早但預後差的病人移出重症病房或者拔去呼吸機在道德倫理上有據可循，但對於病患和醫護人員都是巨大的心理創傷。因此，需要牢記這樣的決定是為了拯救更多生命，而非傷害他人。
第二，優先保障關鍵人員。
核酸測試、PPE、口罩、呼吸機乃至重症病床和疫苗等防護/醫療資源，應該優先供醫護人員和其他照顧病患的人員使用。此外，其他保障基礎設施例如水電的運行、有可能接觸感染者的高風險人群，以及難以取代的關鍵人員，都應該優先獲得保障。他們的存在，使得整個社會還能夠保證最基本的功能，面對疾病大流行能夠及時應對。不過，這樣的優先保障必須不能濫用。也就是說，個人不能因財富或權力地位而優先獲得這些資源。
此前哈佛校長夫婦快速確診感染新冠肺炎，引來了哈佛校內教職工的質疑。同樣未有接觸確診感染者，普通教職工無法從校醫院獲得核酸測試，而校長則是頭天出現症狀，次日就得到了測試，第三天即確診。這使得人們再次注意，疫情面前的某些社會階層“更優越”。
第三，對於有相似預後的病人，醫療資源的分配應當遵循公平原則。
在資源不足的情況下，類似情況的病人應該有同等機會得到救治，這一決策可以通過隨機抽籤的方式決定。疫情產生的威脅是緊迫的，這也就決定了醫療機會的分配不可能是先到先得。在相對時間限制比較寬鬆的情況，譬如器官移植中，病人尚且可以通過其他醫療輔助存活相對較長時間，所以先到先得原則比較合理。然而，面對疫情，先到先得可能造成發病較遲的人得不到應有治療，還可能加劇爭搶等惡性競爭，使整體局勢惡化。
第四，優先原則應當根據治療方式不同、科學證據更新而靈活應變。
還記得之前我們所提到根據預後狀況分配醫療資源麼？在沒有疫苗的情況下，作者認為的確應當優先治療預後生命時間長、生活質量改善空間大的年輕人。然而在有疫苗的情況下，這一選擇應該完全相反：應優先將疫苗分配給醫護人員、抵抗力弱的老年人、基礎疾病患者。如果疫苗不足以完全覆蓋這一群體，那麼應當在高風險群體中隨機抽籤分配機會。這與第一原則，即利益最大化也是符合的。
第五，研發新冠疫苗的人員應當優先獲得核酸測試、口罩、疫苗和治療機會。
科研工作、疫苗研發作為能夠撬動整個疫情走向的關鍵節點，應當獲得更多的資源，以激勵藥企、科研人員加速研發。
最後，新冠肺炎病人和其他病患之間不應該有資源分配之別。
在疫情大量消耗醫療資源的情況下，其他患有癌症、心衰等嚴重影響健康狀況疾病的病人必將面臨得不到救治的局面，對所有病患公平分配醫療資源十分重要。作者舉例提到，一名因嚴重過敏反應昏迷的醫生和新冠病人相比，應當優先獲得呼吸機治療。這是遵從優先保障關鍵人員的表現。
以上所提到的六個原則，只是作者對政府衛生部門決策的建議，以寄希望於最大程度地保護抗疫工作中的關鍵力量。在一線抗疫工作中，醫護人員和普通病患都還會面臨無數難以抉擇的道德困境。如同哈佛校長Bacow向全校的致信所說：
“沒有人能預知在後面幾個星期我們即將面臨的是什麼，但是我們每個人都要懂得，COVID-19將考驗我們在危機時刻所顯示的超脫於自我的善良和慷慨。我們的任務是在這個非我所願的複雜混沌的時刻，展示自己最好的品格和行為。願我們與智慧和風度同行。”
健康學人將繼續關注這場戰疫。願每位讀者身心安康！
參考文獻：
Emanuel, E. J., Persad, G., Upshur, R., Thome, B., Parker, M., Glickman, A., ... & Phillips, J. P. (2020). Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19.
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