文 | 柯志勇
關注新冠肺炎疫情的朋友可能會注意到，有流行病學史的人出現發燒但沒有咳嗽，為什麼醫生要讓ta去拍肺CT？並且，也真有不少檢查出來肺部有大片的陰影被診斷為肺炎了。
肺炎會不咳嗽嗎？
我相信，大家的印象中肺炎的主要症狀就是發燒、咳嗽，有些更嚴重一點的會有胸痛、氣促等。但真的有些肺炎是沒有咳嗽或者咳嗽不明顯的。
這要從肺的生理說起。
1.肺的氣體交換
肺有什麼作用？
呼吸呀！
為什麼要呼吸？
要把體內的二氧化碳排出去，要從空氣中吸入氧氣呀！
恭喜您！答對了。
我們身體代謝需要氧氣，尤其是食物中攝入的糖類、脂肪在給我們提供能量時需要氧來發生反應，這個過程會產生二氧化碳。所以，我們需要不斷吸入氧氣、呼出二氧化碳。肺的主要生理功能就是執行這項任務。
負責送貨的是血液，將二氧化碳送到肺排出，又從肺帶回氧氣。中學畢業的朋友應該還記得，空氣中氧濃度是21%，海平面大氣壓是760mmHg，這樣氧分壓就是160mmHg；空氣中二氧化碳含量極微，可以忽略不計。
那麼血液裡面的氧和二氧化碳呢？
雖然血液輸送氧主要是靠紅細胞，但紅細胞獲取氧也需要首先經過血漿啊！所以，評估血液裡面的氧和二氧化碳（血氣分析）就是檢測溶解在血漿的部分。剛剛循肺動脈流入肺的血，氧分壓是30mmHg~51mmHg，二氧化碳分壓是45mmHg~55mmHg，相比空氣的160mmHg和0mmHg而言，存在很大的落差，使得交換存在可能。在肺部經過一番交換，最終匯入肺靜脈的血，氧分壓升到了75mmHg~105mmHg，而二氧化碳則降低到35mmHg~45mmHg。
那麼，血液中的氧和二氧化碳怎麼跟空氣交換呢？難不成血液飄蕩在空氣中交換？當然不可能。這跟肺的特殊解剖有關。
2.流經肺臟的血液氧和二氧化碳的變化。
身體各處的血液，被組織攝取後氧含量降低，又收集了組織代謝產生的二氧化碳，然後匯入各級靜脈，最終匯入心臟，再被心臟經肺動脈泵入肺。所以，肺動脈的血實際上還是低氧、高二氧化碳的靜脈血。肺動脈逐級分流，最後形成一張密密麻麻的毛細血管網，完成氣體交換之後，又匯入各級靜脈到肺靜脈，最終迴流入心臟，所以，肺靜脈的血反而是高氧、低二氧化碳的動脈血。
3.肺泡中氣體的彌散。
身體所有的血液都要流經肺臟以完成氣體交換，而血-氣之間的交換就發生在毛細血管中，所以這張毛細血管網是十分龐大的。試想一下，一大團絲線晃幾下，不就打結亂套了嗎？別擔心，會有東西固定並組織好它們的，這就是肺泡。
空氣從氣管吸入，經過多次分叉分級，最後到達小囊狀的肺泡。所以，雙肺大體看起來就像塊海綿。海綿可以擠壓和回彈，正是這種特點才使得肺泡裡面的空氣可以跟外面的空氣交換（呼吸）。
毛細血管中血液的氧和二氧化碳又怎麼跟肺泡中的空氣交換呢？
肺泡空氣裡面的氧，需要跨過肺泡上皮細胞、肺泡上皮與毛細血管壁之間的間質、毛細血管內皮細胞這三層結構之後才能進入血漿；反過來，血漿裡面的二氧化碳也需要跨過這幾層結構才能進入肺泡的空氣中。這個過程叫“彌散”，是從高濃度、高分壓向低濃度、低分壓的方向擴散。
I型肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞都是很薄的，平時狀態下它們之間填充的間質也是很薄的，這樣，氣體的彌散就比較容易。一旦肺間質出現炎症，兩層上皮細胞之間就有炎症滲出物堆積，間質變厚、距離拉寬了，氣體的彌散就需要跨越更長的路程。
別小看這一點點增寬，會導致氧和二氧化碳在毛細血管的血漿和肺泡空氣之間的交換變得困難重重，尤其是在水中溶解度本來就不高的氧。所以，間質性肺炎時缺氧會很嚴重。
而病毒性肺炎一般就是以間質炎症為主。
4.呼吸衰竭的發生。
當肺部出現病變導致我們身體不能有效獲取足夠的氧時，缺氧會促使我們加快呼吸試圖進行彌補，這就是氣促或者說呼吸困難。當動脈血氧分壓低於60mmHg，就達到呼吸衰竭的標準。
前面提到，在肺毛細血管血漿和肺泡空氣之間氣體交換時，氧和二氧化碳的彌散能力是不同的。這種彌散能力首先跟在水中的溶解度有關。二氧化碳相對氧氣容易溶解於水，所以肺泡之間的間質距離稍微增寬對二氧化碳影響不大，對氧的彌散影響就嚴重了。如果單純是不太嚴重的間質炎症，將會出現血氧很低而二氧化碳不高甚至因為呼吸增快導致排出過多而降低，這種情況就是I型呼吸衰竭。
如果炎症發生在肺泡或者小支氣管，堵住了，情況又不同。這時肺泡裡面的空氣無法有效跟外界空氣交換，裡面的氧會降低、二氧化碳滯留增多，這樣，不但血氧會降低，血二氧化碳分壓也會升高，當血氧低於60mmHg且二氧化碳高於50mmHg時，為II型呼吸衰竭。
5.為什麼肺間質的炎症不會出現咳嗽？
我們之前“演示”過咳嗽動作如何完成的（見《為什麼咳嗽、嘔吐會導致孩子滿臉的出血點？》），咳嗽的發生首先是咳嗽感應器受到刺激，然後啟動反射弧完成咳嗽動作企圖將氣道分泌物排出。
咳嗽感應器主要分佈在上呼吸道、氣管、支氣管，在終末支氣管和肺泡卻沒有咳嗽感應器分佈。所以，如果炎症僅僅侷限在肺泡間質，就不會出現咳嗽，除非炎症已經累及小支氣管刺激到咳嗽感應器。所以，新冠肺炎早期即使肺部CT已經出現明顯的病灶也不一定會咳嗽的。
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