病例
•中年男性，48歲，大學文化，總經理
•病史2年。因心絞痛看病，發現前降支閉塞，擬行支架植入術未成功，行CABG治療，一年後橋血管閉塞，再次擬行PCI治療，未成功，目前有勞力型心絞痛。
•既往史：高血壓病史10餘年，血壓控制正常，血糖正常，戒菸，戒酒。
•超聲心動圖：左室內徑正常，LVEF 58%，左室前壁室間隔下段和心尖部運動減弱
•心肺運動試驗：運動達BRUCE方案I級，峰值心率102次/分（佔最大心率59%），心率在100次/分時ST III,AvF,V4-6水平下移0.05-0.1mv，有胸痛。峰值攝氧量17.35ml/kg。
「整體狀態評估」
病史：問診
2年前發現前壁心肌梗死，經歷過PCI和CABG，慢速走路20米即有心絞痛發作。
合併症：高血壓病史，無糖尿病和高膽固醇血癥病史
影響運動的因素：無
體格檢查，實驗室檢查：血壓120/70mmHg，心率70次/分，腹型肥胖，LDL-C達標，血糖、血常規、肝腎功能正常，TnI正常。已戒菸戒酒
精神心理狀態：PHQ-9，GAD-7量表，輕度焦慮
運動習慣：SF-36，平日生活規律，長期在家休息，以車代步
飲食習慣：量表評價，查尿鈉，飲食結構較合理
運動風險評估：心肺運動試驗達BRUCE方案I級，心率達100次/分時出現心肌缺血，峰值攝氧量17.35ml/kg,MET 4.9
願望：希望控制心絞痛，提高生活質量，避免病情惡化。
「病例分析」
問題：患者目前是如何進一步干預？患者是否適合運動？運動量應該多大能實現患者的目的？
能做的事情：藥物治療、運動治療、體外反搏治療、心理疏導、營養指導。
「藥物處方」
阿司匹林 100mgQD 阿託伐他汀 20mg/日 比索洛爾 5mg/日
科素亞 50mg/日 合心爽 30mg（日三次 ） 單硝酸異山梨酯：長效聯合短效 曲美他嗪 20mg tid
考慮的問題：是否達標，是否有副作用，是否控制症狀
「運動處方」
運動強度：根據心肌缺血時心率和無氧閾心率確定心率範圍80-90次/分，步行速度2km/h
運動類型：步行，力量練習，平衡練習
運動時間：每日運動20分鐘起，運動前後各慢走5-10分鐘。第一週每日達標運動量5分鐘第二週每日上下午各5分鐘，第三、四周每日上下午各10分鐘，以後每2周增加10分鐘運動量，達每日一次運動時間30分鐘。重新檢測心肺運動試驗。每日其他時間慢速步行時間不限。活動時佩戴心率表。
運動頻率：每週5-7天
力量練習：間斷參加院內康復，每週二次。
自我監測：使用心率表監測心率範圍
進行每次一小時的反搏，35個小時為一個療程。持續4-7周。
「門診結合家庭徒手心臟康復訓練」
院內每週2次，其餘時間家庭康復
每次60分鐘
熱身10分鐘
運動30-40分鐘（下肢，軀幹，上肢，關節）
恢復10分鐘
門診康復時間2個月
需要的運動設備：啞鈴、彈力帶，瑜伽墊
佩戴心率表或移動式心電監測
「營養和心理處方」
心理干預：健康教育和運動療法
營養干預：
– 1400大卡熱量/日（20kcal/kgx70kg）
– 早：中：晚：1:2:2
– 碳水化合物：脂肪：蛋白：60%：25%：15%
– 總量要控制，每餐8分飽
– 營養要均衡，食物多樣化
主食（糧穀類）為每日225~300g（生重），其中粗雜糧50g左右。蔬菜為每日500g（葉菜和瓜類為主）。水果為每日200g左右（低含糖量水果為宜）。肉類為每日50g瘦肉（雞鴨類為主，減少畜肉類），魚蝦為每日50g（海魚為佳）。蛋類為每週3～4個。脫脂牛奶為每日250mL。豆類及製品適量，每日25～30g，相當於豆腐100－150g，或豆腐乾50－60g，或豆漿500－600g。 烹調用植物油每天20～25g。 食鹽：< 5g/d。
「患者獲益分析」
3個月後患者焦慮緩解，體重降低3kg，一口氣上3層樓梯無心絞痛發作。可以從事日常活動。
心肺運動試驗：運動達BRUCE方案2級，心率在100次/分時無心絞痛發作，心率在120次/分沒有出現ST-T改變。最大攝氧量達23.65ml/min，MET5.6。
藥物治療聯合運動療法是患者獲益的保證。充分的抗缺血治療是改善冠脈供血、 降低心肌耗氧量、改善心肌細胞代謝的基礎。運動療法是重要手段， 重視運動耐量的提高，可改善心肌缺血、改善心臟功能、改善骨骼肌功能。同時證明充分溝通很重要。
「家庭運動處方制定原則」
處方原則：
判斷危險分層
每一個患者運動狀態都視為從零點開始
運動強度根據無氧閾和Borg分級、ST段變化
運動方式：步行，抗阻運動，平衡運動
運動強度：根據無氧閾時的心率和Borg指數
運動時間：達標運動第一週5分鐘，第2-3週上下午各5分鐘，以後每週增加5分鐘，1個月複查
運動頻率：每週5-7天
「開展家庭心臟康復條件」
優勢：
不需要特殊場地，器械
減少工作人員
有很好的經濟效益比
條件：
醫生充分掌握運動風險評估技術，識別高風險患者
對患者有一定要求（有一定知識水平，有自我管理能力，願意配合治療）
運動質量和風險控制要求高
「家庭運動康復的工具」
心率表、血壓計、 啞鈴、彈力帶
• 自制工具：礦泉水瓶，沙袋
• 可選： 跑步機或踏車 運動訓練設備 便攜式心臟康復監護設備
「家庭運動康復形式」
有氧運動：步行，跑步，騎車，高抬腿等
抗阻運動：啞鈴，彈力帶，沙袋，蹲馬步，俯臥撐，坐位抬腿等
平衡練習：走一字步，單腿站立等
柔韌練習：拉伸運動，壓腿等
「如何進行安全管理」
自備血壓計、心率表，充分患者教育
指導患者瞭解運動康復過程中身體的警告信號（包括胸部不適或其他類似心絞痛症狀、輕度頭痛或頭暈、心律不齊、體重增加和氣喘）。
對患者出現的身體不適及時評估和治療。
強調遵循運動處方運動的重要性（ 即運動強度不超過目標心率或自感用力程度，注意運動時間和運動設備的選擇）。
強調運動時熱身運動和整理運動的重要性，與運動安全性有關。
提醒患者根據環境的變化調整運動水平，比如冷熱、溼度和海拔變化。
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