身体有过“小毛病”,买保险时可以不说吗

相信很多对保险有过了解的朋友都知道,购买人身保险尤其是医疗险、重疾险等健康保险时有一个“如实告知”环节,且鉴于保险公司会对被保险人的健康状况进行评估,若觉得有问题或者患病风险较大,很可能拒保、加费、延期等,不少人就会问:


若知道有“甲状腺结节”“乳腺结节”“肝炎”等“小毛病”,能不能不说?


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在这里,首先需要明确的是:为了以后不必要的纠纷,尽量说!

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


身体有过“小毛病”,买保险时可以不说吗

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。


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当然,相信仔细观察的朋友还会问:撑过两年就能获赔吗?

上述《保险法》提到“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”(也就是两年不可抗辩条款),那是不是就意味着熬过两年之后再申请理赔,就能拿到理赔款呢?

答案是:不一定!

可以看两个具体案例:

1、2010年8月25日,陈先生为父亲投保了8万元身故保险和附加重大疾病险。并在“询问事项”栏就病史、住院检查和治疗经历等项目勾选为“否”。合同自2010年9月2日起生效。

2010年9月6日至2012年6月6日,陈先生父亲因右肺腺癌先后9次入院治疗。2012年9月11日,其以2012年3月28日的住院病历为据向保险公司申请赔付重大疾病保险金。

保险公司经调查发现,陈先生父亲于2010年3月10日入院治疗,被确认为“肝炎、肝硬化、原发性肝癌不除外”,因此保险公司于2012年9月17日以其投保前存在影响该公司承保决定的健康情况,而在投保时未书面告知为由,向陈先生父亲送达解除保险合同并拒赔的通知,且获得了法院支持。

2、王女士在2016年5月体检发现自己有甲状腺结节,TI-RADS分级4a。并于2016年7月购买了某重疾险产品。(单次赔付,且健康询问中明确问到了甲状腺结节相关问题)

王女士未告知甲状腺结节,保险公司正常承保。2018年12月,王女士因乳腺癌伴淋巴结转移就诊申请理赔,该保险公司经调查核实确认该疾病符合重疾赔付条件,且合同生效已满两年,不再追究客户甲状腺结节事宜,给予正常理赔,合同终止。


身体有过“小毛病”,买保险时可以不说吗


为什么同样是“未如实告知”,但有的赔了、有的没赔呢?

根本问题就在于两年不可抗辩条款适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故,因此保险合同成立前已发生保险事故的,保险公司不应赔偿。


且对于案例2,之所以能拿到赔偿是因为乳腺癌和甲状腺结节无关,假如王女士在合同生效两年后确诊为甲状腺癌,可能也拿不到理赔款。

所以,最稳妥的办法肯定是“如实告知”!以免“聪明反被聪明误,赔了夫人又折兵”!


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要知道,对于很多人眼中的“小毛病”,保险公司在得知后会在核保时做出相应判断:

1、标准体承保,也就是说保险公司觉得客户的病史对其想买保险的承保影响不大,别人花多少钱能买多少保额,该客户也可以花多少钱买多少保额。即便将来真在这一块病了,保险公司也正常理赔。


2、加费承保,也就是说保险公司觉得客户的病史对其想买保险的承保有一定影响,但风险嘛,可以接受,只不过鉴于该客户将来可能发病的概率比其它人高,所以其需要缴纳的保费也比其他人多一些。而对于保险公司这个决定,客户可以选择接受,也可以选择拒绝。接受的话,虽然现在他需要缴的钱多,但将来万一真病了,保险公司也是正常赔的。


身体有过“小毛病”,买保险时可以不说吗


3、除外责任,和加费承保一样,保险公司觉得客户所告知的病史对其想投保的保险有影响,但整体健康风险可控,不过对于某些特定疾病不保!比如小A投保时说自己有甲状腺结节,那么核保结论可能就是“甲状腺相关疾病除外”;小B投保时说自己有乳腺结节,那么保险公司可能就会约定“乳腺相关疾病除外”。当然,若是万一发生了其他疾病,保险公司还是会正常理赔的。


4、延期承保,也就是说根据客户告知保险公司的一些情况,他们不能准确判断其将来的疾病风险到底如何,现在不能决定卖不卖给他这份保险,需要观察一段时间,待明确诊断后才能决定是否承保。比如小C刚因某疾病出院或者刚做完手术,那可能半年或一年之后再对他进行二次评估。


5、拒保,这是最坏的一个结果,就是说根据客户所告知的情况,保险公司觉得其患病风险、死亡风险等都超过了可承受范围,为了公司稳健经营和维护其它客户的公平利益,决定不卖给他这份保险!也就是说花钱都买不到保险了……

综上,即便如实告知了,也可能被正常承保,对吧?即便真的被加费了、被除外了、被延期了,那心里也是踏实的,是吧?总好过“钱交了,可出事之后,保险公司不赔!以前交的保费也不退”,是吗?



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