自2010年我国《系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》颁布以来，已历经十年荏苒。在此期间，随着我国系统性红斑狼疮的诊断和治疗技术不断提高，指南的更新需求已迫在眉睫。鉴于此，结合我国临床实际和最新询证医学证据，由中华医学会风湿病学分会、国家皮肤病与免疫疾病临床医学研究中心、CSTAR联合发起并制定的《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》[1]（以下简称指南）正式落地，旨在提高临床医师诊疗决策的科学性和规范性。本文将对此次指南更新亮点做一初步简读。
系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病，病因复杂，其主要临床特点为全身多系统和脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体等，若不及时治疗，可能会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡。鉴于我国SLE患者的发病、临床表现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同，指南针对我国SLE的特点，对诊治原则进行了进一步指导与规范。
控制疾病活动，改善患者预后
根据系统评价显示，早期较高的疾病活动度会增加患者发生器官损害和死亡的风险[2]。因此，指南明确提出了“早诊早治”的治疗原则，不仅有利于控制疾病活动、减少复发和药物不良反应，还能降低累及器官损害和病死率，改善患者预后。指南中明确指出：①在临床上，SLE的治疗应遵循早期、个体化治疗的原则，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后。②SLE治疗的短期目标为控制疾病活动、改善临床症状，达到临床缓解或可能达到的疾病最低活动度。③SLE治疗的长期目标为预防和减少复发，减少药物不良反应，预防和控制疾病所致的器官损害，实现病情长期持续缓解，降低病死率，提高患者的生活质量。
此外，有研究显示SLE患者4年内总复发风险为60%[3]，复发不仅是SLE患者常见的临床特点与诊疗难点，也是疾病活动度明显增加的标志，亦是导致器官损害和不良预后的主要原因。另外，根据一项队列研究显示，与疾病活动度控制不佳的SLE患者相比，达到疾病缓解和低疾病活动度均可降低SLE患者的新发损伤，与预后密切相关[4]。因此，预防、减少复发和控制疾病所致的器官损害、降低患者病死率、提高患者生存率和生活质量是SLE治疗的长期目标。
SLEDAI‐2000
评估疾病活动工具的优选推荐
在“早诊早治”的诊疗原则与目标下，需要对疾病活动进行评估，以判断病情的严重程度，便于后续合理选择用药。指南对现有SLE疾病活动度评估工具进行了整体考量，对初诊和随访的SLE患者，建议优先选择SLE疾病活动指数（SLEDAI-2000）评分标准，并结合临床医师的综合判断进行疾病活动度评估 。在SLEDAI-2000的基础上，建议优先选择EULAR提出的标准对疾病活动度进行分级。
除了SLEDAI‐2000，目前国内临床实践中也常采用英岛狼疮评定组指数（BILAG‐2004）来进行疾病活动度评估。但由于仅基于SLEDAI‐2000和BILAG‐2004进行疾病活动度的评估均存在一定的局限性，因此还需结合临床医师的整体判断（PGA），参照SLE患者的临床表现和其他表现，来提高评估的准确性。
一般对处于疾病稳定期或低疾病活动的SLE患者，可每6~12个月评估1次疾病活动度。此外，可采用SLE国际合作组损伤指数（SDI）来评估SLE器官损害，SDI是唯一一个国际公认的且已得到验证的SLE器官损害评估标准，该标准对12个器官系统独立进行评分，是临床中有效评价器官损害的工具，为更好地判断SLE患者的预后提供了依据。
生物制剂的推荐
增加疾病缓解率，降低疾病活动度
根据指南建议，经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑使用生物制剂进行治疗。对难治性（经常规治疗效果不佳）或复发性SLE患者，使用生物制剂能较为显著地增加患者的完全和部分缓解率，降低疾病活动度、疾病复发率及减少激素用量。虽然有多种生物制剂已经尝试用于SLE的治疗且取得一定的临床疗效，但目前仅有贝利尤单抗获得美国食品药品监督管理局（FDA）和国家食品药品监督管理总局（CFDA）的批准用于治疗SLE。
这种新型生物制剂主要作用于SLE致病关键——B细胞通路，从而抑制B细胞过度增殖分化[5]。一项纳入4项研究、4692例患者的Meta分析证实[6]，相较于安慰剂联合常规治疗，贝利尤单抗联合常规治疗在第52周时能够获得更显著的SLE应答指数（OR = 1.49；95% CI 1.26–1.77；P < 0.001），且整体安全性与安慰剂组相当。此外，一项长达7年的研究证实，贝利尤单抗在治疗期间严重感染发生率低且呈下降趋势[7]，显示出其良好的应用前景。
感染是首位死亡原因
如何预防和控制SLE患者的感染
SLE患者的感染风险较常人较高，可能与SLE本身疾病的特点及治疗药物的独特性有关。SLE患者往往有严重的免疫功能紊乱和广泛的免疫病理损伤，导致机体的免疫能力下降[8]。
有报道显示，我国SLE患者由感染所导致的死亡比例呈逐年增长，目前感染已成为患者死亡第一位的原因，比例超过50%
[9]。不恰当使用激素和免疫抑制剂、系统性红斑狼疮活动评分高、受累器官数量多以及患者发病年龄轻等，是SLE患者合并感染的主要危险因素[10,11]。此外，在实验室指标方面，血清高敏C-反应蛋白在5mg /dl以上、降钙素原在0.5 μg/L以上、淋巴细胞计数≤1.0×109/L等，均提示感染的风险增加[12-14]。对于以上情况，我们应当认识到，只有平衡SLE达标治疗的强度，注重鉴别SLE发热的原因，进一步研究预测SLE并发感染的风险模型、预防策略，才能在追求“达标而不感染”的道路上不断前行。因此，识别、预防和控制感染不仅可以减轻患者的痛苦、降低疾病的病死率，也可以为预防SLE的发生及阻止疾病进展发现新的靶点。基于此，指南中明确指出，感染是SLE患者死亡的首位病因，在SLE整个治疗期间，应及时评估可能的感染风险，通过多种途径识别、预防和控制感染。
SLE的异质性强， 临床诊疗存在一定的复杂性。对于SLE的治疗，应遵循早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后的原则。在激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑使用生物制剂进行治疗。贝利尤单抗是目前唯一获得FDA和CFDA批准用于治疗SLE的生物制剂，为中国SLE患者提供新的治疗选择，未来也需要进行更多的临床研究，完善并建立生物制剂的临床使用规范。
参考文献：
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