精華看點：
1） PD-L1陰性患者，可以獲益嗎？
2）PD-1+化療，可以二線使用嗎？
3）中國人的數據跟國外一樣嗎？
4）國產PD-1可以聯合化療嗎？
5）靶向藥耐藥後，可以使用嗎？
這兩年，隨著多個PD-1/PD-L1抗體藥物上市，我國癌症治療正式進入免疫時代，患者和家屬對免疫治療也不再陌生，K藥、O藥、I藥、T藥、君實、信達、恆瑞、百濟，都門清兒......
對免疫治療藥物，大家都有很高的期待。為了進一步提高有效率，國內外正在進行1000多個以PD-1為基礎的臨床試驗。這其中，PD-1+化療已經成為眾多實體瘤的一線治療方案。
相比於單獨化療，PD-1+化療的有效率更高，生存期也更長具體數據詳見咚咚腫瘤科的老文章：
2019年3月和11月底，國家藥監局批准K藥+化療，用於晚期無EGFR/ALK突變的晚期非小細胞肺癌一線治療。
這一批文，標誌著我國的抗癌治療，也正式進入了PD-1聯合化療的時代。儘管K藥聯合化療已經上市一年了，病友們依然有眾多疑問，不少疑問是中國特色的，不少疑問是全球癌友共有的；不少疑問已經有了答案，不少疑問至今懸而未決。
本文以晚期非小細胞肺癌為例，將患者最關心的關於PD-1+化療的5個問題，整理彙總在一起，以饗讀者。
PD-L1陰性的病友，能從PD-1聯合化療中獲益嗎？
對於PD-1/PD-L1抗體藥物，PD-L1表達越高，療效越好，這是一個有眾多科學數據支持的事實。對於非小細胞肺癌的一線治療：
- 單藥使用：不管是K藥和T藥，只在PD-L1陽性患者中證實療效優於化療；
- 聯合化療：在不加選擇的患者（排除EGFR/ALK）中，K藥、O藥、T藥還是I藥，均有數據證實比單純的化療好。
但是，由於聯合治療的臨床試驗中包括了PD-L1陽性和陰性的病人。所以，就有愛鑽研的病友提出一個重要的疑問：這些臨床試驗的陽性結果，會不會是由於PD-L1陽性病人的結果很好，才把整體結果給“帶上去了”，而PD-L1陰性病人的結果事實上並不好？
這就好比說，美國人平均收入比中國人多，但這是平均數，主要是美國富人太多，把平均數帶高了，美國街頭那些流浪漢和失業的黑人，收入不見得比中國人多，他們是“被平均”了！
大家存在這樣的疑問和顧慮，是很正常而且非常合理的。可喜的是，K藥專門把PD-L1陰性的人群，拿出來進行了一次直接而坦率的分析，結果依然是令人振奮。
K藥聯合化療用於晚期非小細胞肺癌一線治療，一共有三份較為大型的數據：二期試驗Keynote-021G、三期試驗Keynote-189（非鱗非小肺癌）和三期試驗Keynote-407（肺鱗癌）。
這一次，他們把三個臨床試驗裡PD-L1陰性的病人，彙總在一起，一共428名，其中243人接受的是K藥聯合化療，185人接受的是單純化療。
結果顯示：即使是PD-L1陰性人群，K藥的加入也可以明顯延長患者的中位總生存時間，從11個月延長到19個月，18個月的總生存率從29%幾乎翻倍到了52%，振奮人心！
一線沒用PD-1，二線再選PD-1聯合化療還來得及嗎？
現在大家都知道，對於晚期無EGFR/ALK突變的非小肺癌患者，一線就應該首選PD-1聯合化療。但是，國內外都有不少患者，由於各種原因一開始並沒有用上PD-1，而是選擇了化療。那麼，一線治療失敗，二線面臨選擇的時候，是選擇化療還是PD-1聯合化療呢？
這個問題，也經常被病友問起。雖然從經驗上推測，肯定是PD-1抗體聯合化療，療效會更好，但推測只能是推測，最終還是要看臨床試驗數據。
這一次終於等到了！一項入組了78名患者的二期臨床試驗，給出了陽性結果。一線化療失敗的晚期非小細胞肺癌患者，1:1分組，一組接受K藥聯合化療，一組接受單純化療。
結果顯示：K藥的加入，有效率從15.8%提高到了42.5%（從歷史數據上看，也遠超K藥單藥使用）；無疾病進展生存時間從3.9個月延長到了9.5個月（同樣比K藥單藥使用更長）；療效維持的中位時間從5.2個月翻了一倍多到了11.0個月。
注意：臨床入組人數太少，僅供參考！ 中國人的數據也和外國人一樣好嗎？
由於PD-1抗體、PD-L1抗體率先在國外上市，因此目前公佈的眾多臨床試驗數據都是以西方患者為主的。部分比較謹慎的患者，會問一個問題：有沒有中國人自己的數據？療效也一樣嗎？
有，數據同樣優秀。
2019年9月，世界肺癌大會期間，吳一龍教授公佈了K藥針對PD-L1陽性中國肺癌患者的數據：262名患者，中位生存時間13.7月（化療）vs 20.0月（K藥組），死亡風險降低35%；詳情參考：
2019年11月，歐洲內科學會亞洲大會期間，程穎教授公佈了K藥+化療一線用於肺鱗癌患者的數據：125名患者，有效率78.5%VS 41.7%，生存期17.3月VS12.6月；詳情參考：
國產PD-1抗體，療效到底如何？有沒有數據？
上面提到的都是進口的K藥、O藥、T藥、I藥的數據，那麼有沒有國產PD-1抗體聯合化療的數據呢？當然也是有的。
2019年9月世界肺癌大會期間，上海市肺科醫院周彩存教授報道了恆瑞PD-1抗體聯合化療的數據，具體如下：
- 臨床設計：412名晚期非鱗非小細胞肺癌（排除EGFR、ALK突變）患者，1:1分組，一組接受恆瑞PD-1抗體聯合化療，一組接受單純化療。
- 臨床數據：有效率為60% VS 39%，無進展生存期為11.3月 VS 8.3月，中位總生存時間從20.9個月延長到“尚未達到”，死亡風險下降28%。
EGFR突變的病人能不能嘗試？
上面提到的臨床試驗，不管是進口藥，還是國產藥，都是把EGFR/ALK的患者排除在外的，因為這類患者一線應該先用靶向藥，而不是免疫治療。
那麼，這類患者，靶向藥治療失敗以後，能否使用PD-1聯合化療呢？
在2019年6月的ASCO會議期間，周彩存教授團隊的張潔主任彙報了一項二期臨床試驗的數據：40名EGFR基因突變的晚期肺癌患者在靶向藥治療失敗後，接受了國產的君實PD-1抗體（特瑞普利單抗）聯合化療治療：有效率高達50%，疾病控制率高達87.5%，其中90%的患者均出現了靶病灶不同程度的縮小，療效維持的中位時間為7.0個月。
這個實驗數據對國內肺癌患者更有意義，近40%的肺腺癌患者在使用靶向藥，當靶向藥耐藥之後基本只能單獨化療。君實的這個臨床數據顯示，這些患者或許可以考慮化療聯合PD-1藥物，咚咚也會持續關注該臨床的進展。
參考文獻：
[1]. https://library.iaslc.org/virtual-library-search?
[2]. A Changing of the Guard: Immune Checkpoint Inhibitors With andWithout Chemotherapy as First Line Treatment for Metastatic Non-small Cell LungCancer.FrontOncol. 2019;9:195. doi: 10.3389/fonc.2019.00195
閱讀更多 咚咚腫瘤科 的文章
