CT和MRI在腦出血的診斷檢查中可稱為“雙雄”，二者各有所長。臨床擬診為急性腦內出血的病例可首選CT檢查；對於亞急性或慢性血腫，MRI檢查比CT更為敏感，對出血原因的判斷也優於CT，MRI可作為首選。
本文將帶大家學習腦出血演變過程，並從本質上解釋不同腦出血時期MRI表現，讓大家對腦出血病有進一步的認識。
腦出血演變過程
腦出血不同時期MRI的表現與紅細胞和血紅蛋白的變化有關，我們先弄清楚腦出血後血腫內血紅蛋白演變過程。
▎紅細胞與血紅蛋白
紅細胞呈雙凹圓碟狀，是血液中數量最多的一種血細胞，血紅蛋白（hemoglobin, Hb）是紅細胞內含量最豐富的蛋白成分，主要功能是運輸O2和CO2。Hb由珠蛋白和血紅素組成，血紅素中結合的鐵離子為Fe2+。
下面幾個概念經常容易混淆，請明晰：
- 氧合血紅蛋白（oxyhemoglobin, HbO2）：O2與Hb蛋白結合形成氧合血紅蛋白，氧合血紅蛋白中的鐵離子為Fe2+，因為這一過程發生的是氧合作用，而非氧化作用。
- 脫氧血紅蛋白（deoxyhemoglobin）：HbO2中的O2釋放之後的血紅蛋白或沒有結合O2的血紅蛋白稱為脫氧血紅蛋白，同樣脫氧血紅蛋白中的鐵離子也是Fe2+。
- 高鐵血紅蛋白（methemoglobin）：當血紅蛋白中的鐵離子喪失一個電子，即被氧化為Fe3+時，就稱為高鐵血紅蛋白，也稱為正鐵血紅蛋白。
- 含鐵血黃素（hemosiderin）：由巨噬細胞吞噬紅細胞後形成，實際上是鐵蛋白微粒，光鏡下呈棕黃色，含鐵血黃素中的鐵離子為Fe3+。
腦出血後血腫內血紅蛋白演變過程如圖1所示。
圖1 血腫內血紅蛋白的演變過程以及紅細胞完整性
▎腦出血後演變過程
血腫病理演變過程如圖2所示。需要注意的是，紅細胞細胞膜的完整性將影響磁共振上的T2信號。雖然血腫內含有同一種物質，但在紅細胞破裂發生溶解之後，血腫變為低蛋白血腫液，T2可以由之前的低信號變為高信號，這一點可幫助我們更好的理解腦出血亞急性期的演進過程。
圖2 腦出血後血腫病理演變過程
不同腦出血時期MRI表現
腦出血分為超急性期、急性期、亞急性期和慢性期，各期時間界限尚不統一。
▎超急性期：<6小時至<24小時
血液剛從動脈裡流出來，紅細胞是完整的，內含氧合血紅蛋白，最“原汁原味“。超急性期尚未凝固的血液表現出血液在磁共振檢查中長T1長T2特性，即T1WI上表現為略低信號，在T2WI上呈現高信號。超急性期3小時後可出現血腫周圍水腫。
圖3 腦出血超急性期MRI表現
▎急性期：7~24小時至2~3天
急性期紅細胞的細胞膜保持完整，細胞內的氧合血紅蛋白釋放出氧變成脫氧血紅蛋白。此期，T1WI上信號變化不明顯，T2WI上表現為低信號。血腫周圍的水腫在MRI上表現為T1WI低信號，T2WI較高信號。
圖4 腦出血急性期MRI表現示意圖與MRI影像。（示意圖僅顯示信號相對灰度，不代表真實灰度。MRI影像來自唐偉教授講座PPT）
▎亞急性期：3天~2周至3天~3周
亞急性期血紅蛋白的演變過程為由脫氧血紅蛋白轉變為高鐵血紅蛋白（正鐵血紅蛋白），這種演變由血腫外周向血腫中心部位進行。
亞急性期紅細胞的演變是紅細胞逐漸破裂，這一變化也是從血腫外周向血腫中心部位進行。脫氧血紅蛋白的轉變和紅細胞的破裂可以出現重疊。當紅細胞細胞膜完整時，高鐵血紅蛋白由於是順磁性物質，在MRI上表現為T1高信號，T2低信號；但當紅細胞溶解破裂時，如前文所述，高鐵血紅蛋白遊離出來，血腫為低蛋白血腫液，此時MRI上表現為T1高信號，T2高信號。
圖5 腦出血亞急性早期MRI表現（圖片來自參考文獻[1]）
在亞急性期晚期，或者說亞急性期“成熟“的時候，血腫部位的紅細胞均溶解，脫氧血紅蛋白均變為高鐵血紅蛋白，MRI上表現為T1高信號，T2低信號。亞急性期，血腫周圍的水腫仍存在。
圖6 腦出血亞急性晚期MRI表現（示意圖僅顯示信號相對灰度，不代表真實灰度。）
▎慢性期：2周後或3周後
慢性期早期的MRI表現與亞急性晚期相似。之後，血腫內血紅蛋白最終被吞噬、分解、移除，留下大量的含鐵血黃素。血腫被逐漸吸收或液化，部分形成囊腔，周邊可出現明顯的含鐵血黃素沉積。因此， T1WI上表現為低信號，T2WI上表現為，囊腔或液化灶呈高信號，可出現周圍含鐵血黃素低信號環。慢性期水腫消退。
圖7 腦出血急性期MRI表現示意圖與MRI影像。（示意圖僅顯示信號相對灰度，不代表真實灰度。MRI影像來自參考文獻[1]）
需要注意的是，腦出血的演進是一個連續的過程，在亞急性晚期，可出現血腫周圍的高鐵血紅蛋白被巨噬細胞吞噬，形成含鐵血黃素沉積，表現為環繞在血腫周圍的T1、T2低信號環，這時，亞急性晚期和慢性期早期其實有相似的表現，不太容易區分。
要點總結
- 既無腦水腫又無含鐵血黃素環信號表現的血腫處於超急性期，且在超急性期中處於早期；
- T1和T2均表現為高信號時，血腫處於亞急性期；
- 出現明顯含鐵血黃素環的血腫可見於亞急性晚期和慢性期早期。
腦出血的演變是一個複雜的過程，根據患者出血量的大小，患者的年齡，局部血液供應的好壞，腦出血吸收情況及分期時間並不相同，所以臨床醫生需要動態評估患者的疾病過程，對於磁共振表現給予合理的解讀。
以上內容根據大連大學附屬新華醫院神經內四科唐偉教授講座《腦血管病MRI閱片技巧》整理，更多腦出血MRI閱片練習和講解，歡迎訪問醫生站。
參考文獻：[1] 白人駒，張雪林. 醫學影像診斷學.北京: 人民衛生出版社 (第3版).
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