作為內科出身的消化內鏡醫生，聽說可通過腸鏡治療闌尾炎，剛開始也是相當震驚的。
但也有一些內鏡醫師同行不理解為什麼要去做這個事情，因為畢竟外科手術切闌尾已經很成熟了。
在一知半解的時候，我也會有這些疑問。難道只為了肚子上不會留下瘢痕，而去開展這方面的手術嗎？
這幾天，看了相關的文獻，內鏡醫師大咖們已經做了很多相關研究，的確更新了自己的認知。
闌尾是如何發炎的？
闌尾是位於盲腸與迴腸之間的一條細長彎曲的盲管，在腹部的右下方。關於急性闌尾炎的發病機制有以下幾種學說：(1)神經反射學說，認為神經調節的失調導致闌尾壁肌肉和血管的反射性痙攣，使闌尾腔梗阻和血供障礙、隨之出現細菌感染。
(2)闌尾腔梗阻學說，認為闌尾腔機械性完全或不完全性梗阻，導致腔內壓力增高，影響闌尾壁血運障礙，繼而發生細菌感染。
(3)細菌感染學說，認為闌尾本身是汙染臟器，當黏膜局部受損，局部細菌即可侵入闌尾壁發生感染;闌尾外感染細菌經血流循環到達闌尾而繼發感染。
闌尾真的無用嗎？闌尾or爛尾？
對於外科切除治療急性闌尾炎仍存在爭議，因為闌尾具有豐富的淋巴組織，參與機體的免疫，有研究證明闌尾切除術後病人結腸腫瘤的發病率較正常人增高14%。
闌尾還可分泌多種消化酶以及促進腸道蠕動的激素，並能調節腸道菌群平衡。醫學的認知是不斷擴展的，目前雖然我們還不能清晰的知道闌尾的作用，但是誰都不想輕易地做一次外科手術。
所以我們應該嚴格把握闌尾切除指徵，勿輕易行外科手術切除。
內鏡下逆行闌尾炎治療術(ERAT)的發展
內鏡下逆行闌尾炎治療術(endoscopicretrogradeappendicitistherapy，ERAT)是受到ERCP技術的啟發而提出的，根據闌尾炎的闌尾腔梗阻學說以及細菌感染學說，急性闌尾炎發病機制的核心在於闌尾腔的梗阻與繼發細菌感染，而ERAT治療的原理即是從以上兩點人手，通過對闌尾腔進行抗生素沖洗與支架植入，從而解除梗阻、消除細菌感染。
通過導絲/導管技術(Seldinger技術)，在放射線的監視下，其藉助結腸鏡引導，對梗阻的闌尾管腔進行炎性分泌物沖洗、引流、取石、電切，從而解除梗阻、降低闌尾腔壓力，阻止闌尾高壓引起闌尾缺血與壞死，達到治療目的。
1.適應證 各種原因引起的急慢性闌尾炎而未壞死穿孔者，包括闌尾糞石梗阻急性闌尾炎、闌尾炎反覆發作、闌尾化膿腔內高壓、闌尾腔局部狹窄、闌尾穿孔膿腫局部包裹等。對於可疑有闌尾壞疽穿孔的病人仍建議手術切除治療。
需要滿足這幾個條件：(1)發病時間<48h;(2)臨床表現為轉移性右下腹痛或急性發作性右下腹痛;(3)右下腹麥氏點固定壓痛，可伴有反跳痛；(4)體溫<39攝氏度;(5)白細胞計數<20×109/L;(6)生命體徵穩定;(7)排除急性膽囊炎、胰腺炎、尿路結石、婦科急症等急腹症。
2.ERAT步驟包括:
(1)經內鏡闌尾腔插管;
(2)闌尾腔減壓:闌尾插管成功後，迅速抽吸闌尾腔內的膿液，降低闌尾腔內的壓力，阻止闌尾腔壓力升高導致的闌尾缺血、壞死;
(3)內鏡下逆行闌尾造影:闌尾腔減壓後，經導管注入適量造影劑，顯示闌尾腔內的情況，如狹窄、充盈缺損等;
（4）球囊或網籃取石術：通過內鏡下置入球囊導管或取石網籃，將糞石取出。（黑箭頭示取出的糞石）。
（5）塑料支架置入及膿液引流：在充分取出糞石後，置入塑料支架行膿液引流及進一步闌尾腔沖洗（生理鹽水+抗生素）。放置的支架於術後一週左右腸鏡下取出。
4. 相對比闌尾切除術，ERAT技術的優勢:
(1)內鏡下闌尾插管行闌尾腔減壓後，患者疼痛症狀迅速緩解，病人可以立即恢復日常的活動，避免外科手術後的切口疼痛;
(2)ERAT技術創傷小、體表無疤痕，操作快捷、方便，初步的臨床結果顯示，患者無出血、穿孔及闌尾周圍膿腫形成等併發症。ERAT技術將來可以在門診開展，節省了醫療資源;
(3)ERAT技術保留了潛在的闌尾生理功能。
闌尾切除術以及藥物保守治療一直是治療急性闌尾炎的主要手段。
臨床中會有部分患者優先選擇保守治療的，這個很好理解，外科手術再成熟，也是要動刀子，動刀子就有風險，不到萬不得已，不會優先選擇外科切除。
數據統計，闌尾切除術常見併發症包括切口感染(6%)，腹腔感染(1.6%--3%)，小腸粘連梗阻(0.4%一1.3%)，切口疝(0.4%)等，其他併發症如間質性肺炎(2.5%)，尿路感染(1.1%)，心血管意外(1.1%)。
同時藥物保守治療急性闌尾炎也面臨著無法迴避的問題:（1） 伴有闌尾糞石的急性闌尾炎患者佔有相當大的比例，但這一類患者不宜作為藥物保守治療的對像（2） 保守治療選擇的廣譜抗生素，無疑增加抗生素耐藥和艱難梭菌感染的機率。
而ERAT屬於內鏡下微創治療，對於伴有闌尾糞石的急性闌尾炎患者，而恰恰是ERAT的最佳適應證。
一項多中心的研究，收集了2009—2014年間8所醫院接受ERAT診治並符合一定條件的患者資料。結果納入分析的118例患者中，107例插管成功，插管成功率為91%。100例患者確診為急性闌尾炎並給予內鏡治療，97例自覺腹痛緩解時間平均為12h(6—72h)，腹部壓痛消失時間平均為24h(24—72h)，內鏡治療成功率為97%。患者住院時間平均3d(2—4d)。3例患者治療失敗，其中2例在術中發現穿孔歸為併發症，併發症發生率2%。平均隨訪12個月，復發7例(7%)。
雖然本研究沒有與其他治療方法比較，但根據文獻報道，治療有效率與手術治療相似，併發症率低於闌尾切除術，複發率低於單純抗生素治療。
值得一提的是上述研究中，有7例患者經ERAT排除急性闌尾炎，避免闌尾陰性切除。陰性切除也就一部分患者本來不是闌尾炎，但是當成闌尾炎切除了。
有報道顯示，對於一些不典型性闌尾炎，由於診斷上的困難，急性闌尾炎的外科手術陰性切除率高達20-30%。而ERAT既可通過結腸鏡直接觀察闌尾開口情況，進一步明確闌尾炎的診斷，排除結腸、迴腸末端的其他疾病，在闌尾炎的診斷上也具有獨特的優勢。
ERAT診斷急性闌尾炎標準:(1)內鏡下表現:闌尾開口水腫，伴或不伴膿液流出，伴或不伴周圍黏膜水腫;(2)內鏡逆行闌尾造影表現:闌尾腔增粗>6mm，侷限性狹窄，內壁不光滑，蠕動減弱，充盈缺損，造影劑溢出管腔(考慮穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫)。
ERAT具有的診斷及治療闌尾炎優勢，讓其值得被推薦！
內鏡下經盲腸逆行微創切除闌尾
對於一些闌尾功能無法保留的患者，闌尾切除不可避免。另外一種經消化內鏡治療闌尾炎的方法：內鏡下經盲腸逆行微創切除闌尾。
內鏡下經盲腸逆行闌尾切除手術最大的優點是無腹部切口，避免了術後切口疼痛。
因為很多醫生內心認為，不能單純為了體表無疤痕，而選擇難度較大的技術，畢竟外科切除闌尾已經非常成熟。
但是作為消化內鏡醫師，推崇ERAT還是很有必要的。
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