上一期 我們著重介紹了關節是如何一步一步從關節軟骨磨損發展到關節炎症的病理過程以及骨關節炎的非手術治療措施，今天我們繼續聊聊

何時需要關節置換?

如果在嘗試使用了藥物和其他治療方法後，您的生活質量仍變得越來越差，那麼關節置換術將是您最佳的選擇。

關節置換的分類和植入物有哪些類型?

現代關節置換術可以使您像出現關節炎症狀之前一樣，自然而又無痛地活動。那麼關節置換術究竟是什麼呢？對不同的植入物類型您又該瞭解多少呢?

首先，我們需要區分部分關節置換(例如所謂的雙極假體或表面置換假體)和全關節置換。顧名思義，部分關節置換隻是置換關節的一部分。這隻適用於一部分患者。

部分關節置換的優點是需要去除的骨較少。但是，人工部分關節置換如果由於植入物鬆動而需要更換，那麼進行翻修術(特別是髖關節置換)時的骨損失將更大。因此，目前對大多數患者全關節置換仍是黃金標準，完全重建損壞的髖或膝關節，使它們達到非常高的性能水平。

數十年來，全關節置換技術在不斷改進，目前幾乎有可以適合所有患者的型號。長期研究也表明了它的高度可靠性和很低的併發症發生率。

髖關節置換的過程如何?

全髖關節置換實際上由兩部分組成:一個髖臼假體和一個關節球頭假體。髖臼假體與骨盆相連，而關節球頭借假體柄與股骨相連。

這一類型的假體被稱為帶柄假體。帶柄假體可經兩種方式與股骨相連:使用或不使用骨水泥。使用骨水泥的髖關節假體借骨水泥與骨盆以及股骨相連。骨水泥在數分鐘內硬化，使得關節完全穩定，術後馬上即可承受負荷。

不使用水泥的假體不經任何輔助方式與骨相連。在癒合過程中，新骨組織形成，包繞假體，使其穩定。有時可以聯合兩種因定方式，也即關節的一部分使用水泥固定，而另一部分不使用水泥固定。這就是所唯的“混合”技術。

無論使用哪種技術，都應鼓勵患者在術後儘快適當地承重。

手術中實際所使用的技術由骨的條件決定。骨條件越差，醫生推薦使用骨水泥關節的可能性越大。

髖關節置換手術技術複雜嗎?

目前，

儘管如此，依據特定的手術類型，8至15cm(3-6英寸)長的皮膚切口仍是正常的。這一切口位於髖部側面，股骨和骨盆相連的位置。手術去除損壞了的關節部分，而代之以假體。

為保證新關節能夠完美使用，術前需仔細計劃，讓大腿軸線和相應植入物儘量對齊，並在術中仔細注意這一點。

手術若由經驗豐富的醫生來做，平均大約需要一個小時。一般來說，手術相關風險不比其他需要全麻的手術更大。

對於較高危患者，例如患有心血管疾病的患者，目前大部分醫院可進行局麻(硬膜外麻醉)。可能會要求在術前抽取您的血液，以便術中需要時回輸。

小貼士

關節置換是一項您可以自主決定時間進行的擇期手術。一般在您做好充分準備後的第一時間進行。請您首先找您的專科醫生做全面的檢查。心血管問題、高血壓或者是糖尿病必需服藥進行控制。感染(例如膀胱或牙齒感染)須在術前醫治。

請注意您的體重。通常非超重的患者術後恢復更快且更少出現併發症或其他健康問題。

術前手術醫生會要求您進行常規檢查，以便發現和控制可能存在的問題。

關節置換術後何時可以下地?

術後兩天您就可以站立了。現在關節置換術後已經不需要長期臥床休息了。在大多數醫院，在手術後第一天就會有護士或者理療師扶您下床。在第二天或第三天，您可以開始用新關節小心地走幾步，再過幾天，您就可以無須幫助地在病房和醫院走動了。

理療師會定期給您做特定的訓練，幫助強化您的肌肉，並幫您採用最佳行走姿勢。一週之後，您就可以出院回家了。理療師將繼續到您家中幫助恢復和鍛鍊。成功恢復最重要的就是遵守理療師的指導，認真執行推薦的訓練!不這樣做，就會影響您的完全康復和重新享受生活。

通常會在手術後幾周拆除您的傷口縫線或者夾板。

膝關節置換術複雜嗎?

膝關節置換比髖關節置換更加普遍，也較髖關節置換更加複雜。

和髖關節置換一樣，膝關節置換可以更換所有損壞的關節面。通常，股骨和脛骨部分被置換。有時，還需置換臏骨表面。

和自然膝關節一樣，置換後的人工膝關節的各個部件也是彼此分開的。從而可以完成像正常膝關節一樣的滑動。只有在很少的情況下，例如韌帶完全損壞或者不穩定時，需要將置換後的人工膝關節的各個部件連接成一體。

膝關節置換手術是通過在膝關節前面作切口完成的。在全麻或硬膜外麻醉下，去除損壞的關節面，然後使用或者不使用骨水泥植入假體部分。

一般在術後第一天您就可以在理療師的幫助下站立，第二天您就可以開始走幾步路。一段較短時間後，大部分患者可以獨立行走，甚至可以爬樓梯。

在植入後4到6周，關節不能負重，也就是說行走時需要輔助。之後，大部分患者可以重新享受正常的生活。

一般來說，在您下蹲時會注意到輕微活動受限，這是唯一較明顯的限制。

髖膝關節置換的簡要時間分配如何?

手術時間：大約60分鐘到90分鐘

麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉

臥床休息：1-2天

住院時間：3-10天

風險：與其他任何手術相同

康復：門診或在康復中心的患者推薦進行6周的康復治療

誰是決定置換關節壽命的因素?

您已經瞭解到關節置換有多種選擇，所以手術前，您必須和醫生討論可用的各種關節置換假體的選擇，並決定最適合您的一種。這些選擇包括最適合您的關節置換假體類型以及製造假體的材料。

對於年輕、運動較多的患者，材料的選擇對植入物的使用壽命預期有直接的影響。全關節置換術極少失敗，但它可能會變鬆動，需要第二次手術更換。這樣的手術稱為翻修術。

假體多久之後變鬆動取決於多種因素:癒合過程中的疾病以及過量或不適合的負荷都可能產生影響。

但是早期植入物鬆動的主要原因是組成關節的材料發生磨損，並釋放出磨損顆粒。

由於行走、跑步或者運動時關節面持續摩擦，關節摩擦副是植入物中最關鍵的部分。摩擦造成的磨損顆粒被釋放到周圍的組織中(這取決於所用的材料)。一段時間後，這些顆粒積聚在骨和植入物結合處，並導致類似於腐蝕的反應。這些反應的一個後果是骨溶解，植入物可能失去部分穩定性。醫生們稱這些反應為骨溶解或“顆粒病”。

在使用聚乙烯(塑料)關節面時，顆粒病發生率較高。髖關節置換術發生顆粒病的風險最高。髖關節是一個閉合關節，因此，磨損顆粒，特別是較大的磨損顆粒，不能滲出或者被排出體外。風險規律如下(特別是在髖關節置換術中):

活動水平越大，磨損程度越大，因此，發生早期關節鬆動的風險也越大。總的來說，年輕、較活躍的患者應注意材料的選擇，應更注重高性能材料的選擇。

植入物材料的悠久歷史如何?

在100多年的關節置換術的歷史中，植入物材料的穩定性一直是發展的焦點。哪種材料強度足夠並能承受數年之久正常行走所必需的超量載荷呢?

1880年， Themistocles Gluck在柏林利用天然的骨材料一象牙完成了第一例髖關節置換。但遺憾的是，這一材料未能勝任。此後，試驗幾乎嘗試了當時已知的所有材料，包括玻璃、人造塑膠、鈷鉻基合金、特氟綸、鎳合金不鏽鋼以及其他合金。在20世紀50年代和60年代，金屬和塑料(聚乙烯)的組合取得了成功。這一組合被證明是穩定的，關節置換術也第一次開始大量進行。但是，在早期，某些材料的磨損比較明顯，與之相隨的骨吸收問題也比較嚴重。

在20世紀70年代，骨溶解問題造成了大量假體鬆動，從而導致了20世紀80年代的大量翻修手術。

目前的假體選擇

20世紀末，聚乙烯的發展和對新材料的研究不斷繼續。已在航空領域中獲得成功的高性能陶瓷最終實現了突破。穩定、高生物相容性的陶瓷材料異常耐磨，顯著提高了關節置換物的使用壽命。這些第一次為較年輕和較活躍的患者提供了長期的解決方案。當今的關節界面是由特殊的聚乙烯、金屬合金和高技術陶瓷以不同的組合方式製成的。

在髖關節置換中，附著於股骨頸和骨盆的部分(分別為股骨柄和髖臼杯)通常是由金屬(鈷鉻或鈦合金)製成的。而至於在您運動時發生相互摩擦的假體組成部分，有很多的選擇，包括聚乙烯、金屬合金和陶瓷的不同組合。這些材料中，陶瓷最抗磨損。為獲得最佳的長期結果，關鍵的是選擇適合您和您的生活方式的材料。

小貼士

今天，關節置換物的平均使用壽命為15至20年。長期臨床結果表明，陶瓷摩擦副、現代植入物設計以及現代手術技術使得更長的植入物使用壽命成為可能。如果關節置換假體發生鬆動，可進行一次或必要時多次更換。

如何評價全髖關節置換中的摩擦副?

1、金屬/聚乙烯

適合活動較少，年齡較大的患者。隨著人體的活動，兩種材料產生摩擦，容易造成聚乙烯的磨損。而磨損後產生的顆粒會在人體內引起反應，產生大量的炎性因子，引起髖關節的周圍出現骨頭溶解，導致人工關節鬆動，最後影響關節的使用壽命。

2、陶瓷/聚乙烯

適合活動較多的患者，磨損大約為金屬/聚乙烯的一半，能夠顯著降低顆粒誘導的假體鬆動率;聚乙烯磨損增多導致的長期骨溶解，但較金屬/聚乙烯更少出現材料疲勞和聚乙烯磨損。

3、陶瓷/陶瓷

適合活動較多、年紀較輕的患者，對金屬過敏或疑似過敏者，異常耐磨。不釋放金屬離子，也不產生不良的過敏反應。假體碎裂罕有發生。

上述信息基於已公佈的科學和醫學證據。某些植入物生產商最近開發了高交聯聚乙烯，以期改善傳統聚乙烯的摩擦和磨損性能。目前還不知道其所導致的超細顆粒的長期效應。由於目前沒有長期結果，不能對風險和併發症發生率進行適當的估計。

Michael A. R. Freeman教授是在60年代和70年代首批開展髖膝關節置換手術的醫生之一，目前仍活躍在人工關節置換術領域。以下問題由Freeman教授進行解答。

為什麼關節置換術越來越多的用於年輕患者?

因為在以前我們不知道人工關節的使用時間有多長，所以很多醫生不願意把它用於年輕患者。而現在我們知道人工關節可以使用20年或者更長。

為什麼人工關節能夠使用很長時間?

如果初次置換的假體失敗了，就意味著必須進行翻修手術取出鬆動的假體，更換新的假體，而翻修手術要比初次置換困難的多，而且患者的骨質也更少，不利於固定新植入的假體。

造成翻修手術的原因有哪些?

最大的風險是手術部位的感染。這會引起假體鬆動，並且骨關節的感染很準清除。現代醫學技術對付這種感染性鬆動的手段還有限，所幸的是這種情況非常少見。最常見的還是無菌性鬆動，而我們對付這種併發症還是比較有信心的。

為什麼無菌性鬆動是可以預防的?

因為這主要取決於兩個人為因素。一個是醫生的手術技術，術者應該是有經驗的醫生，另一個重要因素是人工關節的材料，特別是患者每行走一步都會產生摩擦磨損的關節面部分，這一“摩擦副”可以產生碎屑，並導致無菌性鬆動。

如何避免假體鬆動?

人工關節假體產生的磨損碎屑越少越好。在髖關節置換中，不同的摩擦副組合的磨損率是不一樣的。你可以選擇金屬球頭對聚乙烯白杯，為了減少磨損，金屬球頭需要進行高度的表面拋光，而聚乙烯臼杯也可以選用經過明顯改進的新型聚乙烯材料。

為什麼金屬磨損是一個問題?

金屬離子被疑為是可以造成一些患者的過敏反應。我們還不知道是否真的如此，但血液中的金屬離子水平增加是不正常的，並且應該予以避免的。我們可以通過使用摩擦副組合一陶瓷來解決這個問題。

根據已知數據，陶瓷作為假體材料是非常穩定的。它有著最低的磨損率，並且陶瓷材料進入血液循環是幾乎可以忽略不計的。你既可以使用陶瓷頭對聚乙烯白杯的組合，也可以使用陶瓷對陶瓷的組合。

對於預期壽命僅為10年的患者，很難顯示出現代摩擦副的優勢。然而，患者預期壽命越長，材料問題就顯得越重要。這是為什麼在年輕患者進行關節置換時特別推薦使用陶瓷摩擦副的理由。

進行關節置換術的合適時機是什麼?

患者充分理解了人工關節的風險並且仍然願意嘗試。這些患者必須決定他的關節病變是否如此嚴重以至於他已經準備好承擔相應的風險。

關節置換術前您可以做什麼準備?

如果您知道在手術後您需要暫時性的行走輔助，建議您先練習使用輔助設備行走。爬樓梯也是如此。

術後康復需要注意什麼?

對於大多數患者來說，沒有疼痛地用新關節活動、重新依靠雙腳行走是一個小奇蹟。

首先，您的傷口必須完全癒合。不僅是皮膚，還有深層組織。您的肌力已比較弱，不良姿勢也可以導致問題。出院後理想的解決方法是接受4至6周的患者康復指導。您將會學習如何正確使用新關節。

如果您在恢復中沒有發生併發症，關節應在大約手術後4至6周完全癒合。此時您應該可以回到工作並恢復日常生活。在之後的數週至數月內，您會逐漸忘掉您接受過植入物，並將其當成您身體的一部分。儘管如此，您也不要過度使用關節。特別是在剛開始時，您不應為了向自己或他人證明什麼而背離理療師的指導。

小貼士-術後幾周的建議

拿走家中可能使您滑倒的物品，例如擦鞋墊，鬆散的地毯等。

在您的浴室中放上防滑墊。

確保您在家中日常所需的物品可以輕鬆取到。

如果您需要行走輔助工具或者柺杖，請隨身攜帶一個揹包並裝上您的日常用品。

不要在您的行走輔助工具上掛東西。

不適合穿拖鞋一一即使是短程散步。穿沒有鞋帶、帶防滑鞋跟的硬鞋。

穿鞋時要使用鞋拔。

在手術後開始幾天要穿運動休閒裝，這會比穿浴袍更有利於活動。

在手術後開始幾個月內，避免轉身動作，例如下車時的動作。而是應該是首先坐向側面，然後將雙腳挪出車門外，然後再站立。

體育活動和休閒時，如何使用新關節活動並避免疼痛?

用新的關節來行走，游泳、騎自行車和打高爾夫是沒有問題的，但是一個新的關節真的可以允許您參加活躍的體育活動嗎?

患者真的可以使用新的髖關節或者膝關節參加活躍的體育活動麼?我還能打網球或者滑雪麼?我能和我的孩子們玩球麼?

答案是：使用人工關節進行很多體育活動和其他活動都沒有問題。

首先，您必須意識到，涉及負重、極限運動以及突然轉變方向的運動，對關節有較大的壓力。臨床研究表明，這些活動與關節壓力較小的運動例如散步、游泳、自行車、高爾夫以及甚至越野滑雪相比，更易造成關節鬆動。

不能說哪類的體育適合，哪類不適合。對於具有高性能植入物和適當運動範圍的患者，某些類型的運動可能是適合的。在進行手術之前就做的體育運動可能比學習一個新運動更好。

在開始運動之前，進行適當的鍛鍊，增強您的肌肉和韌帶。有關選擇哪種鍛鍊更為適合，請諮詢您的理療醫生。小心地、逐漸地開始調練，之間有適當的休息間隔，慢慢增加活動水平。如果感覺疼痛或者腿感到疲勞時，停止鍛鍊。

小貼士

合適的體育活動舉例行走、騎自行車、游泳、跳舞、滑雪、保齡球或門球、駕船、高爾夫等。

重視關節炎，且行且珍惜，關於骨關節炎的內容就為您介紹到這裡了，

想必您對關節炎的防治有了一定了解吧，

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來源：《骨與關節十年》國際組織出版《In Spite of Arthritis》

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