前天24h值班，昨天下夜班又安排的发热门诊，没时间更新，今天咱们谈谈这两种发热类型。
首先我们要明白，恶寒是症状，发热可能是症状，也可能是体征。
第一，恶寒是一个症状，就是病人自我感觉怕冷，也就是添衣闭门关窗仍然怕冷，这在问诊的过程中每个临床大夫都知道，网上有很多杠精会说，那病人冻得"哆嗦"，这明显是体征，怎么是症状，对于这样的杠精，请绕道。
第二，发热，分两种，一种是症状，一种是体征。
（1）症状
症状就是自我感觉出来的，这种中医学一般称作身热，也就是病人感觉很热，你问他怎么知道发热了，他会给你描述身体里面热，或者鼻子或者口腔出出来的气都是热的，这种情况，中医一般称作身热，你用体温计测的时候，或者体温或者高，或者轻度升高，或者一部分人体温就在36.7-37.0℃之间，这种情况也叫发热，属于症状学范畴。
（2）体征
很简单，体温计测出来高或者你摸病人皮肤温度很高，这是一种他觉症状，就属于体征的范畴。
作为一个临床一线的大夫，对待外感疾病的时候，一定要仔细区分，上面的要点区分不清楚，那治疗就会错了。
下面将最常见的发热类型。
第一种是发热恶寒，是指发热与恶寒同时存在。
外感病中发热与恶寒的轻重不是以体温的高低为标志，而是以病人的自我感觉为标志。
比如说，伤寒的病人恶寒重，发热轻，他的体温可能是39℃，甚至可能是40℃，但是病人的突出感觉是怕冷，不感觉热。这是因为，寒邪闭塞腠理，使阳气郁于里而不能宣发到体表，体表得不到阳气的温煦，所以自觉恶寒很重。比如温病的发热，体温可能是38℃，但是病人自我感觉热重，而恶寒是次要的。
温病表证发热的特点是患者自我感觉发热重，燥热难耐，有的病人形容鼻子像冒火似的，实际上体温并不很高，一般是在38℃左右，同时还有轻微的恶寒，如果没有恶寒，就不是表证。
温病表证出现发热的原因是因为温热邪气侵袭体表，人体的正气调动到体表与邪气抗争，正邪相争，功能亢奋，所以体温升高而见发热。
温病表证见轻微恶寒的原因是温热邪气袭表，虽然使腠理开泄，阳气能够向体表宣发，但是因为体表有邪气阻滞，邪气欲进而使体表的气机不畅，阳气向外宣发受阻，所以也有恶寒症状。这是温热邪气侵袭体表的主要标志，是卫分证的诊断依据。它与伤寒不同，伤寒是恶寒重，发热轻。郁而不是表闭，腠理并没有完全闭塞，所以恶寒轻。
概括起来说，伤寒初起是寒邪束表导致表闭，腠理闭塞，卫气不能宣发于表，所以恶寒重。温病初起是温热邪气袭表，导致表郁，卫气宣发虽然受阻，但并没达到表闭的程度，所以恶寒轻。
第二种类型是寒热往来，指的是恶寒时不发热，发热时不恶寒，恶寒与发热不是同时出现，而是交替出现，这种热型见于邪在少阳。
少阳，是指足少阳胆经与手少阳三焦经。在温病中，热邪郁于足少阳胆经，或湿热邪气郁于手少阳三焦经，都可以出现寒热往来。也就是说，温热病、湿热病都可以出现寒热往来的症状。少阳病之所以出现寒热往来的症状，是因为气机的升降出入失常。少阳是人体气机升降出入的枢纽，三焦气血之通道，足少阳胆经主持人体气机的表里出入，是出入之枢。寒热往来的症状，是表里出入失常的表现。表里出入之枢是在半表半里之间，它就像门轴一样，管理门的开关。邪气侵袭少阳，就如同一只脚在门里、另一只脚在门外，横跨在半表半里之间。邪气从门外的半表向门里进，它就阻塞了阳气向外宣发的通路，使阳气不能宣发于体表，于是就见恶寒。由于阳气受阻，未与邪气抗争，所以只恶寒而不发热。由于半表半里部位被邪气侵犯，全身的阳气必然要向这个部位调动，阳气源源而来，越来越充足，正气就奋起与邪气抗争，于是就出现发热，由于阳气充足，就不恶寒了。阳气在与邪气斗争的过程中必有损伤，损伤到一定程度，抵抗邪气的力量不足了，邪气就又要向里进，就又出现恶寒。但是阳气并没有衰竭，稍事休息后，又从全身源源不断地向半表半里调动与邪气抗争，于是又出现发热。可以说，少阳病是正气与邪气在半表半里之间处于拉锯状态，所以就形成寒热往来交替出现的局面。总之，寒热往来的病机可以概括为一句话：邪进则寒，正争则热。
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