本文摘自國醫大師李士懋《李士懋：發汗法不僅僅是用於解表》、《宣展氣機解鬱透邪為治療溫病之要義——學習趙紹琴老師闡發溫病理論的心得》
趙紹琴老師出身中醫世家，自幼稟承家學，稍研醫理，行醫五十餘年，經驗宏豐，醫道精邃，對溫病造詣尤深。趙師治溫病，著眼於氣機的升降出入，重視展布氣機透邪外達，每獲奇效。下面試從葉天士關於衛氣營血各階段的治則，對趙老的溫病學術思想加以探討。
一、在衛汗之可也
關於“汗之可也般皆理解為汗法，獨趙老認為：“汗之絕非用發汗之法，它不是方法，而是目的。”
溫邪最易傷陰，發汗法又每易劫傷陰液，致邪熱內陷，所以溫病大家都諄諄告誡溫病忌汗。吳鞠通曰：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”；並於《溫病條辨·汗論》中說：“溫熱病斷不可發汗”。葉氏於《幼科要略》中亦說：“夫風溫春溫忌汗”；又於《臨證指南·卷五》中指責以汗法治溫病者：“溫病忌汗，何遽忘也？以汗法來解釋“在衛汗之可也”，顯然與溫病治則相牴牾。
治療原則的錯誤，反映了對溫病的邪氣侵襲途徑、病機、病位、本質等一系列基本理論理解的錯誤。發汗法是邪襲肌表的一種治療方法。風寒閉鬱肌表，衛陽被遏而發熱，皮毛失於溫煦而惡寒，表氣不通而頭身痛。治當解表發汗，祛其在表之邪，假如溫病的衛分證也用發汗法來治療，那麼溫邪襲入的途徑就必然也是由肌表而入，產生寒熱頭痛等症的機理，也必然是邪閉肌表，衛陽被遏。這與溫邪上受，首先犯肺的溫病理論相矛盾，與傷寒的治法亦無大異可言。
有人爭辯曰：溫病忌汗，是忌辛溫發汗，不忌辛涼發汗。辛溫發汗固然當禁，而辛涼發汗畢竟未趄出汗法範疇，亦在當禁之列。
關於衛分證的病機，有人辯之曰：肺主氣，其合皮毛，故云在表。邪犯肺或犯表是一致的，並不矛盾。溫邪由口鼻而入還是由肌表而入，是兩個不同的途徑；邪犯肺之寒熱與邪犯肌表之寒熱，是兩種不同的病機，絕不能等同。若皆施以汗法，顯然是錯誤的。
趙老師指出，衛分證的實質是鬱熱，這就明確地揭示了衛分證的本質。因肺主一身之氣，衛氣的宣發，津液的敷布，皆由肺氣所主。當溫邪由口鼻而入侵襲於肺，則肺氣賁鬱，衛氣不宣，津液不布。衛陽鬱遏而發熱，不能達於肌表而惡寒。這種寒熱雖與表證相似，但病位、病機不同，故實非表證。正如楊慄山所說：在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆裡熱鬱結，浮越於外也，雖有表證，實無表證。由此可見，衛分證的實質是一種鬱熱，其病位在肺而不在肌表。
既然是一種鬱熱，就應該遵循“火鬱發之”的原則進行治療，妄用汗法，乃誅伐無過。吳鞠通雲，“病自口鼻而入，徒發其表亦無益。”欲使肺中鬱熱得以透解，關鍵在於開達肺鬱，舒展氣機，使鬱熱有透達之路。《金壽山論醫集》曰：“全部《溫熱論》精神，一方面是透邪外達，另一方面是轉正存津。”這是很有見地的高度概括。
上述問題的探討，不是純理論之爭，而是直接關係著臨床實踐。臨床治療溫病初起的衛分證，易見兩種錯誤傾向：一是以汗法治療，往往造成津傷熱陷；一是過於寒涼，致使氣機冰伏，鬱熱不得透達，反逼邪內陷。瞿文樓曰：“溫雖熱疾，切不可簡單專事寒涼。治溫雖有衛氣營血之別，階段不同，方法各異，但必須引邪外出。若不治邪，專事寒涼，氣機閉塞，如何透熱，又如何轉氣？輕則必重，重則無法醫矣。”章虛谷亦告誡曰，“始初解表，用辛不宜太涼，恐遏其邪，反從內走也。”金壽山說：“上海已故名醫夏應堂先生，連翹常用，金銀花則以清勢解毒為主，大多用於熱象顯著兼有喉痛赤腫等症，否則尚嫌太涼。”一味銀花尚且如此謹慎，搜用芩連膏知、紫雪安宮者寧不畏乎？
現代名醫蒲輔周對治療溫病造詣頗深，他在《中醫治療重症肺炎44例臨床報告》一文中說:“以桑菊飲加味，共治療9例，均表現高熱嗜睡。7例髙燒40℃以上（其中1例合併昏迷抽風），2例髙燒在39℃左右，9例無1例死亡，均於連服二劑後，燒退而症狀好轉以至痊癒。這個經驗很值得重視。桑菊飲看似平淡無奇，但因其輕靈透達，能宣解肺鬱，不僅可治溫病初起之輕症，即使高熱、喘促、昏迷、抽搐，只要衛分證仍在，用辛涼宣透之法，皆可取得顯著療效。此時“治上焦如羽，非輕不舉”之謂。趙老曾指出“韓一齋贏別人，就贏在豆豉上。”為此乃醫棘手之疾而韓氏能應手而效？豆豉為何有諾大之功效？揣度其理，在於宣透耳。豆豉味辛，能宣上焦鬱熱，透邪外達。他醫濫施寒涼，冰伏氣機，而韓氏反其道，轉用宣透，故應手而效。
既然溫病忌汗，那麼，“在衛汗之可也”又當如何理解呢？趙老說：“汗之，是目的，而不是方法。”意即衛分證經過辛涼透解後，汗已出來就可以了。顯然“汗之可也”指的是治療目的，也可以說是使用辛涼宣透劑的指徵、火候。
另外，從桂枝湯的服法上，亦可給“汗之可也”並非汗法這一見解提供佐證。桂枝湯服法雲：“若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間……若不汗出，乃服至二三劑，繼續服用和停止服用桂枝湯的指徵，都是以汗出為依據，與“汗之可也”理出一轍。
所謂“汗之可也”之“汗”，是指正汗。正汗的標準有四：微似汗出、通身皆見、持續不斷、隨汗出而熱衰脈靜，此即正汗。正汗的出現，必須具備兩個條件：一是陰精的敷布，二是陽氣的蒸化。正如《內經》所云：“陽加於陰謂之汗。”吳鞠通亦說：“汗之為物，以陽氣為運甩，以陰精為材料。”陽施陰布，方可作汗。衛分證之無汗，是由於肺氣賁鬱，陽氣鬱遏，津液不敷所致。當施用辛涼宣透後，肺鬱得開，陽布津敷，自然涔涔汗出。臨床見此汗，可推斷肺鬱已解，至此即“可也”。勿再過劑。這就是測汗之法，也是“溫病忌汗，又最喜汗解”的道理。
誠然，衛分證多有自汗，此乃邪汗，因熱鬱較重，迫津外洩而自汗。既有自汗，是否仍須宣透？答曰：仍須宣透。恰如太陽中風證本已有汗，然仲景仍孜孜以求汗，已有之自汗乃邪汗，孜孜以求之汗乃正汗。衛分證自汗仍予宣透者，亦求其正汗耳。邪汗的特徵，恰與正汗相對，往往為大汗而非微汗：陣陣汗出而非持續微汗，頭胸部多汗而非遍體微汗，汗出熱不衰脈不靜。故見邪汗時，只要衛分證仍在，就要辛涼宣透，直到邪汗退、正汗出，即標誌肺鬱已解，衛分證將罷，此即汗之可也”。
測汗，是熱病中據汗以測病情轉歸的重要方法，首載於《吳醫匯講·溫熱論治篇》，曰“救陰不在補血，而在養津與測汗。”據以測病之汗，就是指正汗。“測汗”與“汗之可也”是一個問題的兩個方面：一方面是指使用辛涼宣透劑的火候，正汗出來即可；另一方面是指見到正汗，就可據以推斷病情轉歸。從測汗法亦可佐證“汗之可也”是目的而不是方法。
當然，測汗一法不僅適用於衛分證，對氣分、營分、血分各階段乃至傷寒三陽證亦皆適用。當熱結胃腸而灼熱無汗、肢厥脈沉時，遂其熱結，氣機通暢，陽布陰敷，往往可見遍身涔涔汗出。據此汗就可證之為裡和表解矣。當熱陷營血而灼熱無汗時，清營涼血之後，可見正汗出，據此可推斷氣機已暢，營血鬱熱已然透轉。當陰液被耗而身熱無汗時，養陰生津之後亦可見正汗出，這正是陰液來複的表現。金壽山雲：“大多數溫病須由汗出而，……在氣分時，清氣分之熱亦能汗解。裡氣通，大便得下，亦常能汗出而解。甚至在營分、血分時，投以清營涼血之藥，亦能通身大汗而解。”
假如說辛涼宣透之劑還因辛能散而涉發汗之嫌，那麼大承氣湯、清營湯、犀角地黃湯、加減復脈湯等，則絕無發汗作用，但服後仍可汗出，這正是邪退正復，氣機通暢的結果，與“汗之可也”之理相同。正如章虛谷所說“測汗者，測之以審津液之存亡，氣機通暢也。”若刪去測字，不僅湮沒了葉氏這一重要學術思想，也使葉氏的這段屬文“反而晦澀費解”。
二、到氣才可清氣
“到氣才可清氣”是指病用清氣法的指徵。邪在衛尚未到氣，早用寒涼清氣則冰伏氣機；熱已入營血而仍固守清氣法，則徒傷其正而無助驅邪。即使邪在衛氣之間，趙老亦認為一定以衛為主，必須疏衛同時清氣，決不能以清氣分之熱為主。疏衛為主，正是為了保證鬱熱外達之路通暢。
氣分證雖正邪抗爭劇烈，然其本質仍屬鬱熱。趙老說：“清氣法之用寒涼，應注意寒而不澀滯，以利於鬱熱外達。"既屬鬱就應於清氣熱同時，貫穿透邪外達的原則，否則純用寒涼沉降，易使氣機閉塞，熱不得透，或逼熱內陷，致生痙厥之因氣分證型頗多，所以具體運用透達方法時又各有不同，茲擇要列舉之。
熱鬱胸膈者，因胸膈乃心肺所居，肺主氣屬衛，心主血屬營，故邪在上焦者，可見衛氣營三個階段的病變。胸膈之氣熱。外可達衛由肌表而解，內可陷入心營，熱擾胸膈之心煩懊儂，已露氣熱入營之端倪。當此之時，務在疏洩胸膈之氣機，使鬱熱外達，庶不致轉而內陷，逼亂神明，主以梔子豉湯。梔子清洩鬱熱，豆豉宣鬱透邪，辛開苦降，一宣一洩，為熱鬱上焦之主方。葉氏嘗用梔子皮代梔子，更宜宣洩。餘常以升降散合梔子豉湯，挾痰熱者加栝蔞，挾溼者加杏仁、藿梗，挾淤者加丹參、紫草。無論熱病雜病，凡見胸膈窒悶、煩味不安者，皆可用之。
熱灼胸膈者，鬱熱已甚，熱灼胸膈而身熱煩躁、胸膈灼熱；熱下移大腸，閉結腸而便結。主以涼膈散，方中薄荷、連翹、竹葉宣透鬱熱；硝黃逐熱結，祛其壅塞。氣機宣暢，胸膈鬱熱自可透達而解。
熱邪壅肺者，肺氣為熱邪壅遏不得宣降，氣逆而為咳喘，氣機窒塞而胸痛。主以麻杳石甘湯，清宣肺氣，止咳平喘。麻黃配以石膏，則專於宣肺平喘而不發汗；石膏清肺之熱，伍以麻黃則專於清肺，一清一熱，涼而不遏，更增杏仁以降氣，該方仍貫穿與表通達的原則。
氣分無形熱盛者，實質仍是鬱熱，惟汗出、肌熱、脈洪等，乃里之鬱熱已有外達之機，主以白虎湯。吳鞠通稱：“白虎本為達熱出表。”可見白虎湯證依然屬鬱熱。至於熱結腸腑的承氣湯證，乃熱結阻塞氣機，陽氣不得宣發，故肢厥脈沉。以承氣逐其熱結，鬱解氣暢，厥回脈復。承氣之逐熱結，亦寓解鬱透邪之意。
總之，從氣分證各型來看，本質皆為鬱熱。清熱固屬正治，但須貫穿透邪外達的原則。正如旲錫璜所云：“治溫病雖宜涼解……宣透法仍不可少。”
三、入營猶可透熱轉氣
營分證的實質仍屬鬱熱，其鬱閉程度較氣分證更甚。氣熱陷營原因有二：一為營陰素虧，邪熱易陷；一為邪氣壅遏，逼熱內陷。導致氣機閉塞的邪氣，有痰溼、食積、瘀血、熱結等。透熱轉氣之關鍵，務在祛其壅塞，展布氣機，使營熱透轉氣分而解。趙老說：“只要排除氣營之間的障礙，如痰熱、溼濁、食積、瘀血、腑氣不通等所致之氣機不暢，就可以達到營熱順利地轉出氣分而解的目的。”具體通轉方法，當依邪氣不同而異。如“風熱陷入者，用犀角竹葉之屬；如從溼熱陷入者，犀角花露之品，參入涼血清熱方中”；“舌絳中夾穢濁之氣者，急加芳香以逐之”；“舌純絳鮮澤者”，用菖蒲、連翹、鬱金豁痰開竅；瘀熱相搏者用琥珀、丹參、桃仁、丹皮等；“若平素心虛有痰”者，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉。這類藥物皆具透熱轉氣之功。
趙老還提出，營熱透轉氣分的指徵有五：神志轉清；舌質由絳變紅；舌絳無苔轉為有苔；脈位由按部轉到中部；脈象由細數變為軟滑或徐緩。據此，說明營熱已透轉氣分，邪去陰復，可遍體微似汗出而愈。趙師對透熱轉氣的精湛理解，確為畢生經驗之談，很有臨床指導價值。
四、直須涼血散血
熱入血分，雖較營分證更加深入一層，熱鬱更甚一層，然舉血可以賅營，營血之病機證治多有雷同，可以互參。
血分證的基本病變，除營分證之表現外，更增耗血動血兩個方面。以耗血為主者，呈現一沉肝腎真陰耗傷表現，以動血為主者，呈現一抓血熱迫血妄行之症。涼血散血之法，適用於血分實熱證。
血熱固當涼血，但血分證的出血，不僅是因於邪熱迫血妄行，還因瘀血阻滯，血不循經，瘀熱相合而造成出血。瘀血的形成，是由於熱邪煎爍陰血，血濃稠而滯泣，致瘀阻血脈，閉塞氣機。氣機不暢，則熱邪鬱遏不得外達。所以涼血的同時須佐以散血。
散血，不僅可活血化瘀，防涼血藥物之凝滯，且可散血中伏火，暢達氣機。瘀血散，氣機暢，血分之熱方能外達。試觀犀角地黃湯中之丹皮、赤芍，能散血中伏火，祛其迤塞，透熱外達。據臨床所見，熱入血分而迫血妄行者，鮮有熱邪純在血分而不涉氣營者，往往氣營血同病，熱邪燔灼三焦，餘素以清瘟敗毒飲為主方，其效頗著。
綜上所述：
1、溫病本質是鬱熱，衛氣營血皆然。
2、治療溫病必須貫徹展布氣機、透邪外達的原則，不可徒執清熱養陰，遏伏氣機。
3、“在衛汗之可也”絕非汗法，它是目的而不是方法。
4、透熱轉氣具有廣泛含義，凡能祛其壅塞、展布氣機，使營熱透轉氣分而解之諸法，皆屬透熱轉氣之範疇。
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