这是一例阵发性房颤伴窦性停搏的老年患者，R-R间期最长达7.45秒。对这样的患者，是导管消融还是植入起搏器？首都医科大学附属北京世纪坛医院李广平教授团队的治疗选择是什么，又是如何做的？让我们一起来看看吧。
病史
患者，女性，68岁，因"间断心悸2个月"入院。
患者2个月前无明显诱因出现心悸不适，无胸闷、胸痛，无肩背放射痛，曾于医院行心电图检查有偶发房早。心脏超声示左室壁增厚，左房增大，并轻度二尖瓣及三尖瓣关闭不全。未予特殊治疗。2个月来间断发作心悸伴头晕、黑矇，无意识丧失，无二便失禁，无肢体活动障碍。
3天前行Holter提示频发房早、阵发性房颤、阵发性房扑、窦性停搏，R-R间期最长5.84 秒。为求进一步诊治，以"阵发性房颤、快慢综合征"收入院治疗。病程中，饮食、睡眠欠佳，二便如常。
既往史：高血压病史10余年，血压最高260/180 mmHg，口服缬沙坦/氨氯地平2片qd，血压控制不满意，波动在140~170/80~90 mmHg之间；高脂血症，未正规药物治疗；有脑膜瘤病史，曾行手术治疗；有癫痫病史，长期服用托吡酯抗癫痫治疗。
体格检查
血压158/88 mmHg，脉搏67 bpm，心率73 bpm，心律不齐，S1强弱不等，双肺未闻及啰音，双下肢无水肿。
实验室检查
Pro-BNP：96.47 pg/ml；蛋白C及蛋白S均正常；肝肾功能、心肌酶、电解质正常；HBsAg、抗体三项均正常。
辅助检查
心电图：窦性心律，短阵房速伴差传（图1）。
图1. 心电图检查。
心电遥测：阵发性房颤，阵发性房扑，窦性停搏，R-R间期最长7.45秒（图2）。
图2. 心电遥测。
颈部血管超声：未见明显异常。
双下肢血管超声：双下肢轻度动脉粥样硬化。
经食管超声：双心房及左心耳未见明显团块状回声（未见血栓）。
诊断
阵发性房颤，阵发性房扑，窦性停搏；
高血压3级，很高危；
高脂血症。
鉴别诊断
该患者尚需与慢快综合征进行鉴别，两者治疗原则存在差异。另外，患者既往有癫痫病史，长期服用抗癫痫药物，对窦房结可产生影响，导致心动过缓。老年患者尚需警惕冠心病、心肌病导致心律失常，心脏超声及冠脉CT暂不支持。
诊疗经过
患者完善术前检查及准备后于局麻下行导管消融术。放置CARTO3三维成像系统，经鞘管植入冠状窦电极、右室电极，经右股静脉送房间隔穿刺鞘及穿刺针后，行肺静脉造影未见异常。在三维成像系统指导下建立左房三维模型，分别行右肺静脉及左肺静脉前庭消融，LASSO验证双肺静脉隔离（图3）。
图3. 导管消融术中。
房室结功能评价：右室起搏，逆传S1S1=650 ms文氏现象，S1S1=700 ms逆传1:1，冠状窦电极近端S1S1=400 ms为1:1下传，S1S2=500/200 ms不应。
窦房结功能评价：S1S1=400~280 ms，起搏20~30秒后停搏，测定窦房结恢复时间为1577 ms。
术后恢复窦性心律，心电遥测为窦性心律，未再发房颤。术后规范抗凝2个月，抑酸治疗3个月。
经验教训
术中实施环肺静脉隔离后，对窦房结功能进行心腔内电生理检查。心房内、冠状静脉窦处多次给予高频刺激280~500 ms，每次持续20~30秒，刺激终止后R-R间期最长为1577 ms，提示快速心律失常终止后，窦房结功能的恢复是可逆的。
对于该患者尚需动态关注窦房结功能。（1）术中高频率刺激无法充分模拟持续性房颤（即频率及持续时间），对窦房结产生抑制，导致窦房结电重构[3]。（2）长期服用抗癫痫药物可产生窦房结功能抑制作用。因此，长期随访评估窦房结功能，使患者从治疗中最大程度获益。
解析
老年女性患者因反复头晕、黑矇伴抽搐入院。心电遥测反复出现阵发性房颤，且在房颤转复窦性心律时出现R-R长间期（大于7秒），考虑阵发性房颤、快慢综合征。
1. 快慢综合征原因分析
引起快慢综合征的可能原因包括以下四个方面。
（1）房颤导致异位激动，不断地对窦房结进行节律重整，干扰窦房结正常发放冲动。当快速房颤的折返终止时，受到抑制的窦房结起搏细胞的自律性未及时恢复，导致R-R长间歇，出现心室停搏。此即电生理重构导致病理生理重构（超速抑制）。
（2）快速心律失常增加心肌耗氧量，降低心脏射血分数，使窦房结处于缺血状态。长时间房颤使心房肌发生纤维化，而窦房结周围心肌纤维化，进而影响窦房结的冲动发放与传导。治疗上如及时终止阵发性房颤的发作，可使窦房结功能得到改善。
（3）受年龄、血压异常、心肌缺血、长期药物治疗等因素影响，心肌纤维化，窦房结间细胞萎缩，窦房结动脉狭窄，存在潜在的窦房结病变。若同时存在房室结病变，心脏电激动传导障碍，未来起搏器植入的风险很高。
（4）根据迷走神经介导理论，迷走神经及迷走神经节兴奋导致，以夜间及休息时发作为主。
常规的治疗方案有导管消融、起搏器植入及药物治疗。
导管消融
在欧美国家，导管消融已经成为房颤治疗的常规方法，成功率高达80%~90%。从2003年至今间断有临床报道，快慢综合征的阵发性房颤患者经过逆转心律失常后，窦房结功能可得到恢复。
2003年曾有法国医生报道[1]，阵发性房颤伴窦性停搏时间较长，可能与窦房结功能受抑制有关，导管消融后窦房结抑制减轻，功能参数改善，窦房结功能可以逆转。
首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队开展的临床研究发现，阵发性房颤伴快慢综合征患者经导管消融治疗后，未再出现窦性停搏的有效率达94%以上。
另有日本学者在2014年报道[2]，经导管消融治疗的阵发性房颤伴快慢综合征患者中，86.5%的患者无需长期药物治疗，92.9%者未再度出现窦性停搏，仅8.1%的患者需要植入永久性心脏起搏器。这提示，对于房颤伴窦性停搏患者，心腔内导管消融具有很高的安全性及有效性。
心脏永久性起搏器植入
房颤伴窦性停搏者接受导管消融或心脏永久性起搏器植入，目前尚存争议。患者需行心电生理检查，充分评估"双结"功能，之后方可考虑实施心脏永久性起搏器植入术。
该患者反复发作晕厥与阵发性房颤相关，应用抗心律失常药物导致心率减慢甚至停搏的风险更高。2010年房颤指南即明确指出，抗心律失常药物维持窦性心律的效果不佳。今年HRS年会上最新发表的CABANA研究中提到，与药物治疗相比，导管消融治疗可减少17%的全因死亡及心血管住院事件，且复发率降低47%。
综上，根据2016年ESC指南推荐，结合该患者特点，首选心内导管消融作为治疗方案（IA类推荐）。之后对该患者的治疗和随访，也验证了导管消融的有效性。
参考文献
1. Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, et al. Reverse remodeling of sinus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus pauses.Circulation,2003,108(10):1172-1175.
2. Inada K, Yamane T, Tokutake K, et al. The role of successful catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation and prolonged sinus pauses: outcome during a 5-year follow-up. Europace. 2014 Feb;16(2):208-13.
3. H adian D, Zipes D P, Olgin JE, et al. Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans. J Cardiovasc Electrophysiol,2002,13:584-586.
心在线 专业平台专家打造
王雪萍
┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
閱讀更多 心在線 的文章
