這應該是一位同仁給我的一個問題，也是我多年摸索的一個課題。
當年我初跟師學脈時是這樣的。我與師父隔桌相對而坐。患者入內打橫而坐。師父搭脈，問診，論病，處方。我則診脈之後一言不發，老師也不理我。私下則認真看書，回憶，思考。
3個月之後，我可以提問題了。於是老師認真地回答我問題。而這時我除了診脈之外也可以抄處方。也就是說，當我有能力提問題之前，老師跟我是沒有溝通基礎的。只有當我可以提問題時我們才有溝通。也才有了學習與講解，一切都是從問題開始，也是在問題中進步。這種教學方法，以學生的手感入手，以問題為導向，步步深入，循序漸進，終達目標。
我想這就是正宗的師帶徒的學習方法。這個方法用來大面積教學顯然不行，或許這就是脈診日漸走入沉寂的原因。當我帶學生時，想的是正宗的中醫學術多一個人學，就多一份火種。就努力摸索不同的教學方法。
回想當年跟師時，老師假設我是一張白紙，我也真是以白紙的心態去學習的。而今不同，學生們皆是先有知識，後習臨床，已經是先入為主。且，動則以己為能，以自己課本上的理論，代替自己的眼睛。以自己先前所學科目，劃定知識的邊界。此時教脈何其難也。故當反其道而行之。所以我提出：明理為先，臨床跟進，以脈隨法，悟道之機。
明理為先
脈求全象
王叔和在《脈經》序中曾雲：“心中了了，指下難明”。當然，這句話是他說別人的。這句話的出現，說明王叔和是一個很真誠的人。不過說別人也就是在說自己，這句話說得如此真實，非有真實體驗說不出這樣的話。
我曾經帶過一個學生，真下苦功來學脈診。看過很多脈書，結果把自己看糊塗了，最後跑來問我該怎麼辦。我就告訴他初學脈診，絕對不能學《脈經》。
為什麼呢？因為《脈經》這本書太好了。本書集晉以前脈學之大成，問題是這個大成是文字上的。我們看《脈經》裡邊有《黃帝內經》中的脈學內容，《難經》中的脈學內容，還有《扁鵲脈學》《青烏子脈學》，本身就是一本脈學彙編。
這個時代是脈診成形期，眾人各執一家之言。王乃文人出身，自己缺少師承，最後書看得多了，也看糊塗了，就有了“心中了了，指下難明”之嘆。從現在“馬王堆醫書”中，可以看到這些脈書的原型。也可以看到王叔和的《脈經》確是集脈書之大成。
在《黃帝內經》時代，脈學就已經有了不同的診脈體系，如有言“十二經脈”體系者，有言“三部九候”體系者，有言“五臟脈法”體系者，等等。事實上，脈學本就是個多面體，有不同的側面及理解方式。
每一種都是對的，但每一種也都是不完整的。這就像是盲人摸象，有人摸到耳朵，有人摸到鼻子，有人摸到身子，各執一言。晉代以前是脈學的形成期,每一個前輩都是看到了脈的一個側面。
例如有的人診十二經脈,有的人診臟腑氣血，有的人診形態部位。每個人都把自己所見、所得、所思記下來，於是就有了各家脈學。如果能將各家知識合為一體，則為全象，如果做不到就會造成混亂。
王叔和乃是文人出身，臨床經驗不夠，沒有能力將這些知識融會貫通，只是將各家學說彙集在一起而已，最後連自己也糊塗了。從而提出了這個千古一問。之所以我給學生說千萬不能先學《脈經》，就是因為脈是一個立體。從一個個片面去學太難了。也容易引起自己的混亂。這也引出另一個問題：脈學之道當從哪裡入手？
要想學脈首先要有入門之法，要由淺入深，先學一門。當學會了入門法，加上一定的臨床經驗，形成整體觀的視角之後，才能去看《脈經》，再兼讀其餘各家脈學。此時看《脈經》就會覺得這本書太好了。但是一開始卻不能學《脈經》。
學習脈診，既要顧及“時效性”，即在學習的不同階段有不同的學習內容；也要顧及“實用性”，即在學習中能夠不斷體會到自己臨床能力的進步。
如果我們一開始只知道盯著《脈經》，不能從一個整體的角度看待問題，就會看得暈頭轉向，最後也能說兩句在氣在血、在表在裡的套話。這可真就是“心中了了，指下難明瞭”。其實，這哪兒是明瞭知了，此時所看到的僅是一大堆支離破碎的片段，背誦了一些似是而非的概念。只有能夠將這些片段與概念，用病機串聯成為一個整體，才能說是真正的心中“了了”。
我曾辯駁之曰：“心中不曾了了，指下如何可明。”叔和所云“心中了了”者，不過背得兩句脈訣，說得兩句氣虛血瘀之類的套話而已，如此怎能說是明理？若如此便可稱“了了”者，則指下實在難明也。真知脈者必從機制上明白。不僅知道浮脈主風，更需知浮脈為何主風，何時主風，有何變化，兼雜何脈，源於何證。處方用藥，以果推因，則自然明瞭。
何謂“以果推因”，以病機為因，治療效果為果。脈則夾於其中，前後相參，才可得到真知。若再能驗之於手，方有進步之機。
如一個人有大熱、大汗、大渴、脈洪大之徵，而兼有小便量少，則此洪大之脈當是真的洪大。若是大熱、大汗、大渴，而又有小便頻數，則此脈之洪大是假，脈虛大無力才是真。如此學脈，才能真的明瞭。
所以要想學好脈診，必須從整體的角度，認真地探索每一個脈象形成的機制，驗之於臨床，才是真正明瞭。
脈求因果
脈是會變的，脈象的變化來源於疾病的變化。醫者要以脈立論，施用於臨床。所以學脈是要講究因果的。診脈有兩個因果：一個是病本身的因果 ，即這個病發生、發展、演變的過程在脈象上的反應。一個是看病的因果，即通過脈診，尋找治療疾病的方法與切入點，最後還要驗之於臨床。
病本身的因果是從診斷上來，更多的則是從脈診上來。從脈象及症狀推論，疾病及症狀是從哪來的。如前邊講的前庭神經炎病的案例。這個果是少陽經的症狀，而因是從太陽經來的。沒有太陽證哪來的少陽證？所以，先要問病人之前有沒有感冒。現代人陽虛多，陽虛從哪來的？陽虛從“勞逸”來的。長期生活不規律，經年累月的積累就可以導致陽虛。
曾經有一個病人來看病。診脈後，發現這個病人的脈象只是單純的尺脈緊中帶滑，我的判斷是：這個人受涼了，而且是腿下受涼。證候是寒溼困於下焦。問病人職業。病人說：我是賣魚的。好了，我跟他說：“這病治不好，只可以減輕。”為什麼治不好？患者是賣魚謀生之人，穿個大膠鞋，天天泡在水裡，他這病怎能治好？減輕就可以了，我們總不能讓人家隨便更換謀生手段呀！所以有效就好，病情輕點就行。這是病的因果。
看病的因果。像前文中所述肺氣虛腰痛患者。患者來看腰，醫生卻要先醫咳嗽。表面上似乎有點矛盾，實際上先醫咳嗽這個方案來源於對病機的認識。咳嗽治療好了，精神體力增加，腰痛也會有所減輕。最後再專門治腰，效果自然明顯。
治療前，與病人溝通一下；治療期間用療效說話。前後一串，一個明顯的因果關係就出來了。這種效果是別人不可能否認的。像這樣的治療方案，在實踐中有很強的預見性，這也是中醫能夠取信於人的重要原因。
我們中醫老說西醫是“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，如果我們自己也是這樣，糊弄糊弄西醫可以，糊弄糊弄病人可以，糊弄自己可就糊弄不過去了。當然，有時也會碰到病人抬槓：我就是腰痛，你就給我扎腰吧。我會說，你就是扎腰還需要找我嗎？一大早六點多來排隊，一等就是三四個小時，太不值了。隨便找個針灸醫生都可以給你扎腰了。
我們臨床醫生，治療時首先是要作判斷。在美國這個地方，就要跟西醫醫生做面對面的抗衡與比較，還停留在頭痛醫頭，腳痛醫腳的水平，肯定是不行的。怎麼樣解決這個問題？學習脈診，強調對病情的預先評估，增強對醫療過程中因果關係的推理判斷，則是一個捷徑。
立志當明
《易經》有言：“取法乎上，僅得其中；取法乎中，僅得其下。”意思就是講立志是很重要的。立志時所立下目標與最後得到的結果往往是不相符的，並且是有差距的。
如果學摸脈，就是為了將來看病時，能夠摸出個感冒、咳嗽，就用不著下功夫了。患者感冒了自己都知道去買藥，買點所謂“OTC非處方用藥”，哪兒需要醫生花那麼大功夫。或者說，上個學習班，下了挺大功夫，能夠摸出個咽炎。假若病人一來，醫生問：“您哪兒不舒服？”回答：“咽喉痛。”一下就清楚了。又或者說，通過脈診能夠摸到病人肺裡有個洞，自己拿不準。脈診本身就不是標準診斷，於是，讓病人再去拍個胸片吧。當然，這算是一個立志。
如果學習脈診的目標是審證查因、明辨病機、分析病證，這也是立志。能不能做到？不知道。但這一定要學、要練才行。如果學脈是為了打開中醫之門，從診脈走向臟腑病機、辨證論治，通過脈診去尋找中醫理論的內在基礎，甚至於通過脈診溝通中西之學。這就是一個不錯的立志了。
我以為，學脈診的確是學中醫的方便之門，是個捷徑。脈診是實證的、是客觀的，有利於我們將那些偏於虛幻的中醫基礎理論實證化。學脈診還可以找到中醫基本理論的來龍去脈，可以養成中醫特有的實證化、象形化的思維模式。
臨床中有時解決了別人解決不了的難題，別人常常會問我：你怎麼會這樣想？你是怎麼樣想到的？回答：就是這麼想的。但事實上，臨床上的診治技巧都不是憑空想出來的。而是經過對臨床證據的蒐集，再加上理論推演，推斷出來的。這也就是脈診的價值所見。
比如：咳嗽病人來了，處方用百合固金湯加味，以金能生水立法。胃病病人來了，處方用荊防敗毒散為主，以通暢足太陽膀胱經立法。治療崩漏患者，用升陷湯升提胸中大氣以止血。像這樣一些臨床用藥，理法方藥清晰明瞭，而臨床制宜卻又是別出心裁。
時或有人問：你怎麼能想到用這樣的思路去處理這個問題。為什麼？不為什麼，當我從脈象上看到了相關的證據，結合患者的症狀一推論，結果就出來了，那有什麼難的。也就是說：我的辨證論治，理法方藥都是從脈象入手，都是以脈象為基礎的。所以，明理為先，重要的是明白脈的道理。
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