抗血小板治療可顯著降低冠心病患者的血栓事件風險，國內外指南均將其作為急性冠狀動脈綜合徵(ACS)治療的Ⅰ類推薦。

中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會、中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組、中華心血管病雜誌編輯委員會組織相關專家制定了《急性冠狀動脈綜合徵特殊人群抗血小板治療中國專家建議》。高齡、溶栓治療、合用口服抗凝藥、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞症）、腦血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病等12類特殊人群的抗血小板指南提出指導建議。

1、高齡患者

對於年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。

用法：75 mg、1次/d，如此次發病前未用此藥，建議予負荷量300 mg。建議DAPT療程為12個月，可根據患者缺血與出血風險適當延長或縮短。

1．ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓患者儘早給予雙聯抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林負荷量200～300 mg（嚼服），隨後100 mg/d；≤75歲者給予氯吡格雷300 mg負荷劑量（>75歲者不予負荷劑量），隨後75 mg/d，持續治療至少12個月。

2．STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓後行PCI的患者，可權衡出血和缺血風險，考慮在溶栓48 h後使用替格瑞洛。

3、合用口服抗凝藥患者

1．低出血風險（HAS-BLED評分≤2分）的ACS合併房顫患者，不論支架的類型，起始新型口服抗凝藥（NOAC）或華法林+阿司匹林及氯吡格雷三聯抗栓治療持續6個月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療至12個月。

2．高出血風險（HAS-BLED評分≥3分）的ACS合併NVAF患者，不論臨床狀況（穩定性冠心病或ACS）和置入支架類型[祼金屬支架（BMS）或新一代藥物洗脫支架（DES）]，應根據缺血風險給予起始NOAC或華法林+氯吡格雷雙聯治療，或NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯抗栓治療持續1個月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷雙聯抗栓至12個月。

3．如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風險：（1）達比加群110 mg、2次/d基礎上加用氯吡格雷75 mg/d；（2）利伐沙班15 mg、1次/d基礎上加用氯吡格雷75 mg/d；（3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基礎上聯合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。

4、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞症）患者

ACS合併急性肺血栓栓塞症（PTE）：

藥物溶栓治療後，可選擇阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或華法林三聯抗栓治療至少3個月，後根據病情決定是否停用NOAC或華法林。

ACS擬行支架置入術合併急性PTE：

（1）除非緊急支架置入，否則均應優先按指南處理急性PTE，並聯用阿司匹林，儘可能在完成PTE的抗栓治療3個月後，再行支架置入；

（2）短期（4周）使用三聯療法後，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯療法至12個月。

5、卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）患者

1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）持續12個月。

2．ACS應用DAPT期間發生顱內出血，應停用DAPT，權衡出血和再發缺血事件的風險，於病情穩定2～8周後，適時恢復適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨後繼續應用DAPT。

6、近期消化道出血病史患者

1．具有高危消化道出血風險的ACS患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質激素或者NSAIDS等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎上服用PPI 1～3個月。

2．既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發生消化道出血的ACS患者，應聯合應用PPI 3～6個月，其後可考慮繼續或間斷服用PPI。

3．DAPT期間發生消化道出血的患者，在儘快明確出血原因並積極治療原發病的基礎上，應權衡出血和缺血風險決定是否停用抗血小板治療及何時恢復抗血小板治療。輕度出血無需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降>3 g或需要住院治療，但未引起血流動力學紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩定後，在確保安全的情況下儘快恢復抗血小板治療，一般3～5 d後恢復氯吡格雷，5～7 d後恢復阿司匹林。

4．服用替格瑞洛發生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止後換用氯吡格雷。

7、糖尿病患者

1．合併糖尿病的ACS和/或經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d）或阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（負荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）治療至少12個月。

2．合併糖尿病的ACS患者行PCI後，可給予三聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6～9個月，後維持DAPT至少12個月。

8、合併腎功能不全患者

1．對重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）患者，應首選阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。

2．對輕中度腎功能不全（30 ml/min<egfr>

3．對於腎功能不全患者，如需聯用ARB治療，DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。

9、合併痛風/高尿酸血癥患者

1．痛風急性發作時首選氯吡格雷75～150 mg/d，病情穩定後儘早服用阿司匹林75～100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6～12個月後改為氯吡格雷75 mg/d長期維持。

2．支架後服用DAPT過程中發生痛風，應權衡缺血和痛風危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎上合用抗痛風藥物。

3．ACS合併痛風治療，應考慮阿司匹林對血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實阿司匹林增加了痛風風險，立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。

10、缺鐵性貧血患者

1．貧血患者選擇抗栓治療時需充分權衡缺血和出血風險，如果貧血原因不明或難以糾正，應限制使用DES，因為後者需延長DAPT的時間。

2．經DES治療後的ACS合併貧血患者，推薦DAPT治療12個月，治療過程中應對出血風險及骨髓抑制風險進行監測，並依據實際情況調整DAPT療程，如患者伴高出血風險，則應考慮DAPT治療6個月後停用P2Y12受體抑制劑。

11、低血小板計數患者

1．如ACS患者血小板計數<100×109/L且>60×109/L，需謹慎評估DAPT的安全性。低出血風險患者可首選氯吡格雷聯合阿司匹林治療，高出血風險患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療，避免使用替格瑞洛。

2．如ACS患者血小板計數<60×109/L且>30×109/L，建議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療，避免使用替格瑞洛。

3．如ACS患者血小板計數低於30×109/L建議停用所有抗血小板藥物，並避免行PCI。

4．如ACS患者血小板計數短期下降幅度超過30×109/L，不建議繼續抗血小板治療，應積極糾正原發疾病後再評估抗血小板治療的安全性。

12、CABG及非心臟外科手術圍術期患者

冠狀動脈旁路移植術（CABG）圍術期

①正在服用低劑量阿司匹林（75～100 mg）的患者，術前無需停藥。

②對於計劃行CABG且正在接受P2Y12抑制劑治療的患者，應考慮在術前停用替格瑞洛至少3 d，停用氯吡格雷至少5 d。

③近期接受P2Y12抑制劑治療者，可用血小板功能檢測指導停藥後CABG的時機，以縮短患者CABG術前等待時間。

④如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，至少應於術前2～4 h停用。

⑤對於存在血流動力學不穩定、病情進展的心肌梗死或極高危冠狀動脈病變，有急診CABG指徵者，無論抗血小板治療如何，推薦立即行CABG治療，不宜延期。

①正在接受DAPT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG術後，若無需長期服用口服抗凝藥，應儘快恢復P2Y12抑制劑治療，持續12個月。

②如患者無進行性出血事件，推薦CABG術後6～24 h內給予阿司匹林治療，長期服用。

③氯吡格雷75 mg、1次/d可作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療，並在CABG術後長期服用。

④行CABG的患者，若伴有心肌梗死病史且出血風險較高（如PRECISE-DAPT評分≥25分），6個月後應考慮停用P2Y12抑制劑治療。

⑤若患者伴有較高缺血性風險（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，無出血併發症，DAPT可持續治療12～36個月。

非心臟外科手術圍術期

（1）根據手術出血風險（表1）及心血管事件分級（表2）調整抗血小板藥物：

①出血風險低的小手術，可不停用抗血小板藥物；風險高者應停用，必要時輸注血小板和採用特殊止血方法。

②心血管事件低危者，術前7～10 d停用，術後24 h恢復；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板藥物，但需注意出血風險。

（2）冠狀動脈支架置入患者：

①置入BMS患者的非心臟手術應推遲到30 d以後，置入DES患者則應推遲6個月以後，圍手術期可繼續服用阿司匹林。

②近期置入支架的患者，非心臟手術前停用P2Y12受體抑制劑後，可考慮使用GPI（如替羅非班）作為橋接治療。

③若患者置入支架後因外科手術必須調整抗血小板治療，應繼續阿司匹林治療，並在術後儘快恢復P2Y12抑制劑治療。

⑤圍手術期需中斷抗血小板藥物者，術前3～5 d停用替格瑞洛，術前5～7 d停用氯吡格雷，術後24 h恢復使用。

（3）非心臟手術患者

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①患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高風險，需選擇DAPT進行治療，擇期手術可推遲6個月。

②如在DAPT開始後1個月內行擇期非心臟手術，不建議停用DAPT。

③氯吡格雷於術前5 d停用，替格瑞洛於術前3 d停用。

以上內容摘自：中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會, 中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 急性冠狀動脈綜合徵特殊人群抗血小板治療中國專家建議 [J]. 中華心血管病雜誌,2018,46( 4 ): 255-266.

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