目前，我國醫務人員的薪酬待遇水平沒有充分體現出醫務人員培養週期長、工作強度大、職業風險高、勞動時間長、技術含量高等職業特點，其技術價值和知識價值被嚴重低估，與其付出遠遠沒有形成合理比例關係。按照國際慣例，醫務人員工資待遇是一般社會平均工資的3～5倍，甚至是6～8倍。但長期以來，我國醫務人員工資待遇只是一般社會平均工資的1.3倍左右。所以醫務人員工資待遇水平亟待提高。
此文2016年6月，發表在《中國研究型醫院》雜誌第3期，總第10期。原標題：建立符合公立醫院特點的醫務人員薪酬制度——對三明市公立醫院年薪制的調研與思考
建立符合醫療行業特點的，尤其是符合公立醫院特點的醫務人員薪酬制度，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務目標之一。2016年的《政府工作報告》明確提出：要建立符合醫療行業特點的薪酬制度。這也是近年來深化公立醫院改革的重要工作之一，一些地方進行了大膽探索實踐。近來在調研中發現，三明市在建立符合公立醫院特點的醫務人員薪酬制度方面，取得了明顯成效，調動了廣大醫務人員的積極性，初步實現了醫改之初提出的“公立醫院迴歸公益性、醫生迴歸看病角色、藥品迴歸治病功能”的改革目標。
一、醫務人員薪酬過低是醫藥衛生領域一切問題的“原點”，讓整個社會利益受損
公立醫院是我國醫療服務領域的主力軍，也是深化醫藥衛生體制改革的重點領域和關鍵環節，醫務人員是公立醫院提供醫療服務的主要力量。但是，長期以來醫務人員薪酬待遇水平明顯偏低，不但未能充分體現醫務人員的技術勞務價值，也難以保護和調動廣大醫務人員的執業積極性，豈不是也導致了醫療衛生領域一系列問題的發生。
（一）醫務人員真正價值被嚴重低估。按照國際慣例，醫務人員工資待遇是一般社會平均工資的3～5倍，甚至是6～8倍。但長期以來，我國醫務人員工資待遇只是一般社會平均工資的1.3倍左右。根本沒有體現出醫務人員培養週期長、工作強度大、職業風險高、勞動時間長、技術含量高等職業特點，其技術價值和知識價值被嚴重低估。
（二）導致醫療領域不正之風和腐敗行為的屢屢發生。醫務人員也是現實生活中的活生生的人，他們同樣也上有老、下有小，需要生活和再生產。由於改革開放以來，長時期未能從制度機制上尊重和體現醫務人員的技術勞務價值，致使醫療領域腐敗案件頻發，一些醫務人員通過非正常渠道獲得與其自身價值和市場價值相匹配的“額外收入”，嚴重玷汙了醫務人員的形象，也反映出我們制度自身存在的突出問題。
（三）灰色收入的不平衡致使醫院內容矛盾重重。由於醫生、護士、行政後勤人員的收入分配不科學，不同科室、不同級別醫務人員灰色收入差距較大，導致醫院內部科室之間、醫務人員之間矛盾重重，使醫院的逐利性越來越強。醫務人員為謀取灰色收入，心靈扭曲，過度檢查、過度治療、過度用藥較為普遍，醫藥費用年均以19%左右速度增長，造成群眾看病越來越貴。
（四）醫生職業吸引力下降致使醫務人員流失嚴重。中國醫師協會的調查顯示，北京、上海和廣州等地的醫生，由於工資待遇原因離職的比例，分別佔到離職人員的55%、30%和12%；同時，醫醫關係、醫患關係的惡化，很多醫務人員也不願意子女從醫。由於城鎮化、老齡化、環境惡化、疾病譜變化，我國疾病人群在不斷擴大，未來醫療衛生將需要更多的從業人員。如果醫務人員的薪酬待遇滿意度持續偏低，將會導致醫務人員後繼無人的嚴峻局面，最終將損害整個社會的利益。
二、實行考核體系完善的院長年薪制是推進公立醫院改革的“關鍵”，讓公立醫院改革駛上快車道
醫院院長是公立醫院全面深化改革的“火車頭”。三明市為充分調動公立醫院院長推進改革的積極性，讓院長更好地代表政府行使管理醫院的職責，進一步體現公立醫院公益性，從2013年1月1日起，在全國率先實行院長年薪制，讓院長真正代表政府對公立醫院進行精細化管理，直接對政府負責，對患者負責。其主要做法是：
（一）確定院長年薪制對象。2013年，三明市實行院長年薪制的公立醫院，包括22家二級以上公立綜合醫院、中醫醫院。2014年，擴展到鄉鎮衛生院。
（二）設定院長年薪的分類。院長年薪按照醫院等級來設定，三甲、三乙、二甲、二乙醫院院長年薪分別為35萬元、30萬元、25萬元、20萬元。
（三）確定院長年薪的組成。院長年薪由基本年薪（即檔案工資）和年度績效年薪兩部分構成。
（四）明確院長年薪來源。院長年薪由各級財政全額負擔，統一由同級財政部門核撥給同級衛生計生部門，再由衛生計生部門直接支付給院長。院長年薪與醫院收入沒有任何關係。
（五）院長年薪發放方式。每月由衛生計生部門預發基本年薪，每年7月份預發全年薪酬一半，待年度考核後再總結算。實行年薪制醫院院長不再實行職稱年薪及其他分配方式。不得再從單位獲得年薪制以外的職務津貼、福利費、兼職薪酬等任何收入。個人及單位繳納的“五險一金”、工會經費仍按檔案工資為基數繳納，法定的晉升工資進入個人檔案。
（六）建立科學合理考核體系。逐步建立起了包括6大類40項指標的院長考核評價體系，採取定性與定量考核、年度與日常考核相結合。每年由市醫改領導小組從服務評價、辦醫方向、平安建設、醫院管理、可持續發展、一票否決、醫藥費用（總收入）增長率等方面對院長進行全面考核，其中一些項目採取倒扣分值形式計算。
（七）院長年薪的核定。院長的年度績效薪酬，等年終統一由市衛生計生、財政、人力資源社會保障、公務員局等醫改領導工作協調小組成員單位，依據《三明市公立醫院院長年薪制考核辦法》考核後確定。考核分為優秀（X≧90分）、良好（85≦X<90分）、合格（70≦X<85）、不合格（X<70分），按照綜合得分（X）計算薪酬待遇。考核在70分以上的按得分率計算發放年薪，考核不合格的僅發基本年薪。同時，出現一票否決的，直接評定為不合格。2015年，年薪拿的最多的達到40.7萬元，拿的最少的為19.5萬元。
三、實行全員目標年薪制是調動醫務人員隊伍積極性的“根本”，讓醫務人員全員全身心投入醫改
黨的十八屆三中全會明確提出“建立適應行業特點的公立醫院人事薪酬制度”。從2013年1月1日起，三明市在全國率先試行縣級以上醫院醫生（技師）和臨床藥師年薪制，對全市22家縣級以上公立醫院在職聘用臨床醫師技師，按照資歷和崗位，實行不同等級年薪制。2015年，在實行醫生年薪制的基礎上，實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，將原來醫生收入與科室收入掛鉤改變為按工作量（數量和質量）分配。其主要做法是：
（一）認真做好年薪的基礎測算。做好調查摸底工作，由各級醫院上報醫務人員收入狀況，通過綜合分析，參照國際慣例，綜合考慮各方面情況和醫生接受教育時間長、培訓時間長、工作時間長、需要終身學習、職業環境差、執業風險大等特點，設定醫生平均收入是社會崗位平均工資的2～3倍，護士收入高於教師收入，醫院管理人員收入與機關事業單位人員收入持平。如有獲得國家和省級學術獎勵者，可允許突破最高年薪，但也要計入年薪總額範疇。
（二）醫師年薪的確定。醫師年薪由基本年薪（檔案工資）、績效年薪兩個部分構成，住院醫師最高年薪原定7萬元（2011年的社會崗位平均工資37603元），2013年7月調整為10萬元（2012年社會崗位平均工資42299元），其他職級按5萬元遞增，即住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師年薪分別是10萬元、15萬元、20萬元、25萬元，最低年薪為醫生本人的檔案工資。
（三）改革工資總額核定辦法。自2013年起，三明市實行新的工資總額制度。醫院工資總額以不含檢查和化驗收入的醫務性收入（即剔除藥品耗材成本、檢查化驗收入）為基數計算，包括診查費、護理費、床位費、手術治療費，切斷了醫務人員工資與藥品耗材、檢查化驗等收入的聯繫，有效遏制了大處方、大檢查。
（四）處理好醫生、護士、行政後勤人員工薪關係。目前醫療系統分配製度還不夠完善，平均主義、“大鍋飯”問題比較突出，如果醫院的全體職工都實行年薪制，影響震動較大，有可能不利於社會穩定。三明市採取了以醫生年薪制逐步過渡到全員年薪制。在工資總額中，醫生、護士和行政後勤團隊分別佔50%、40%和10%，充分體現了薪酬向醫技人員、一線人員、貢獻突出人員傾斜，醫務人員積極性大大提高。
四、對公立醫院醫務人員薪酬制度改革的幾點建議
（一）顯著提高公立醫院醫務人員薪酬支出所佔比重。醫務人員的醫療行為決定了醫療服務質量與水平。相應地，醫務人員薪酬支出也應在醫院支出中佔據最重要的地位。2006年，世界衛生組織經過對具有代表性的43個國家統計分析認為，政府和非政府組織平均支付給衛生工作人員的支出佔全部衛生支出的平均比例接近50%。而同期，我國發達城市的醫院人員成本費用僅佔公立醫院總開支的23%～28%。當前，一方面應提高醫務人員薪酬待遇支出佔公立醫院總支出的比重，另一方面要建立醫務人員薪酬待遇制度化的保障機制，建立起可持續的薪酬動態調整機制，充分體現醫務人員的技術勞務價值和職業特點。
（二）提高醫務人員整體薪酬水平。醫生在世界範圍內都是有著較高收入的群體。各國公立醫院醫護人員的平均收入水平比較高，醫生一般處於收入的最高階層，而且收入的主要部分來自於工資。在英國NHS系統，註冊護士、實習醫生年工資水平已與各級政府公務員的年平均工資水平相當，專科醫生等高年資醫生的工資水平則是公務員的2～3倍。澳大利亞公立醫院醫生年工資是社會平均水平的2倍以上。巴西醫生收入一般是社會平均工資的3～4倍以上。美國等國家醫生收入是社會平均工資的6～8倍。在確定我國公立醫院醫務人員的薪酬水平時，可以考慮以當地社會崗位平均工資的一定比例為基礎。一些調查發現，現在公立醫院醫務人員其應得的薪酬是目前社會崗位平均工資的3倍左右較為合適。
（三）形成符合醫務人員工作性質和特點的薪酬結構。要真正發揮薪酬制度的激勵、保障、穩定、平衡等功能和作用，形成符合醫務人員工作性質和特點的薪酬結構。一是從薪酬構成上看，所有人員均應享受基本工資保障和基本補貼，以發揮薪酬的基本保障功能。二是建立對應於技術、管理級別的職務津貼，標準可以達到基本工資保障和基本補貼的1～2倍。三是建立有效的績效工資制度，在嚴格考評、全面考評基礎上，適當提高績效工資在薪酬待遇中的佔比。從國際經驗看，很多國家的公立醫院都為其工作人員提供了較為優厚的非經濟性薪酬，主要包括帶薪休假、各類保險、靈活性退休、低收費飲食與住宿以及各種補貼等。我國公立醫院也要重視起非經濟性薪酬，在合理範圍內應儘量增加或變通福利形式。如帶薪休假可在不違背國家相關政策規定前提下，根據醫院科室自身實際適當調整。四是對醫務人員進行合理分類，對不同類別和工作崗位的人員建立不同類型的工資薪酬制度。各類人員之間的薪酬要有一定差別，尤其是高級人才的待遇方面，可以適當增加支出，但主要針對極少數人，絕大多數醫務人員之間、不同類型和崗位的醫務人員之間的收入差距不宜過大。這有利於保持整個醫務人員隊伍的穩定和協調。五是正確處理好醫務人員穩定性收入和業績性收入的關係，保證醫務人員工作績效收入等方面的一定力度。在改革初期績效性收入甚至可以更高一些。職位、風險、技術層次越高的人員，績效性收入比例可以更高一些。
（四）加強績效考核，重點實施公益性導向的績效薪酬制度。公立醫院作為事業單位，其薪酬制度受到國家的統一管理。按照現行政策，公立醫院醫務人員崗位工資、薪級工資執行國家統一的政策和標準，單位並沒有自主決定權。津貼補貼是事業單位工作人員按照國家政策相關規定，公立醫院只能通過向相關部門申請特殊政策才能提高津貼補貼的水平。對於績效薪酬，只要在核定的績效工資總量內，單位可以按照規定的程序和要求進行分配。因此，公立醫院醫務人員薪酬制度改革的重點是績效薪酬。目前，事業單位績效工資的改革正在逐步推進。公立醫院可以通過績效薪酬的設計，合理調整收入差距，實現多勞多得、優勞優得，調動醫務人員積極性。同時，公立醫院要實施績效工資，根本是建立健全績效考核制度。通過績效薪酬與公益性考核指標的聯動，建立以醫療質量和社會效益為根本的科學考核機制，推動公立醫院迴歸公益性。因此，公立醫院績效考核制度的設計應體現出公益性服務質量的好差、數量的多少，選取公益性導向的關鍵績效指標，如患者滿意率、門急診和住院均次費用、醫療服務質量等完成情況，要弱化那些可能增加患者負擔以及趨利導向的經濟指標。考核結果與醫務人員績效工資直接掛鉤，並以此為依據建立醫務人員薪酬的動態調整機制，讓績效薪酬真正發揮激勵作用。
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