09.20 高血壓，心臟肥厚了怎樣選藥？

我們前面說了，高血壓不好好降壓治療，血壓高著高著，心臟就出問題了，心室的心肌就肥厚了。當然還會出現其他靶器官損害，這次單說心臟（ ， ）。

那高血壓引起心室（心肌）肥厚怎樣治療（逆轉）呢？

當然首先是降壓達標（降壓達標，降壓達標）。

因為血壓高是原因，首先得把血壓降下來。高血壓合併了左心室肥厚，更要抓緊降壓治療。

在高血壓左心室肥厚的治療上，降血壓是最基礎、最首要的治療。降壓可以逆轉左心室肥厚，可以降低心血管病風險，所以說“降壓才是硬道理”。

血壓降到多少？最好能降到130/80mmHg以下。

在降壓治療這個意義上，選哪種降壓藥都可以，因為首要任務是降血壓（ ）。

然後呢？有條件的話，我們可以在降壓藥的選擇再做做文章。因為降壓藥在逆轉左心室肥厚的作用上還是有差別的。

根據現有的研究，五大類降壓藥中逆轉左心室肥厚作用最強的是“沙坦”類，左心室肥厚可以下降13%；鈣拮抗劑，下降11%；“普利”類下降10%，利尿劑8%；“洛爾”類（β受體阻滯劑）最低，只有6%。

這是因為不同藥物在逆轉左心室肥厚時的作用機制不同。根據高血壓發生左心室肥厚的機制，我們身體裡有一個系統起著重要作用，這個系統就是“腎素-血管緊張素-醛固酮系統”。這個系統既對高血壓的發生起作用，也對高血壓過程中發生左心室肥厚起作用（ ），而“普利”類和“沙坦”類的藥物正是阻斷這個系統的，所以對左室肥厚可以起到比較好的抑制作用。

所以，

首先推薦 “沙坦”類（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）和“普利”類（血管緊張素轉換酶抑制劑）藥物。

在“普利”類藥物中，經過臨床研究可以干預左心室肥厚的藥物有卡託普利、依那普利、雷米普利等。卡託普利是短效藥，現在用的比較少了。

早先認為“普利”類的藥物抑制左心室肥厚會比較好，但後來經過研究，發現“普利”類藥物並沒有比其他降壓藥如“地平”類的鈣拮抗劑特別優越，而且有一部分病人會出現乾咳等副作用，也影響藥物的使用。但是“普利”類藥物應用早，應用人群廣泛，對心功能有保護作用，藥物價格也相對便宜。

“沙坦”類藥物，逆轉左心室肥厚的效果比其他四大類藥物更好，這是已經得到研究證實的。在“沙坦”類藥物中，氯沙坦鉀經過大規模的循證醫學研究證實，不僅可以逆轉左心室肥厚、而且可以改善預後（心肌梗死、腦卒中以及心血管死亡）的藥物。除此以外，還可以減少發生房顫（心房顫動）的風險，降低新發糖尿病的風險。而且這種逆轉左心室肥厚的作用，一部分是在降壓效果之外的。也就是說，各類藥物都降壓，降得水平也差不多，而“沙坦”類藥物逆轉左心室肥厚最好。所以，在高血壓合併左心室肥厚的治療中，各國都推薦使用“沙坦”類藥物。

其他降壓藥物中，β受體阻滯劑在逆轉左心室肥厚方面作用顯得差一些，這也是有原因的。因為早先應用於高血壓研究的β受體阻滯劑多是用阿替洛爾（氨酰心安），這種藥物在降壓、逆轉左心室肥厚以及對心功能的保護方面都比較差（與藥物本身的性質有關）。現在常用的是美託洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻、博蘇）等，這些藥物在降壓和心臟保護方面都是明顯優於阿替洛爾的，只是有關逆轉左心室肥厚作用的研究還少一些，不那麼充分。

鈣拮抗劑降壓很好，逆轉左心室肥厚方面不如“沙坦”類那麼突出。利尿劑也是如此。

所以，鑑於各種研究結果，在左心室肥厚的降壓藥選擇中，首選“沙坦”類、“普利”類藥物；根據血壓水平和降壓治療需要，合用β阻滯劑（如美託洛爾、比索洛爾）、鈣拮抗劑、小劑量利尿劑等，達到降壓達標，抑制、逆轉左心室肥厚的目的。

話說回來，發生了左心室肥厚再來治療，即使藥物有效也還是晚了些，再說藥物治療也沒有百分百的療效。所以，發現高血壓後及時降壓治療，降壓治療達標才是根本。

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