04.25 基於“六經欲解時”治療定時咯血

咯血是呼吸系統常見病症。2017年丁酉歲，陽明燥金司天，少陰君火在泉。燥化在上，陽專其令，燥淫所勝，故該年肺金尤易被火燥灼傷，出現咯血之症。筆者自從跟師顧植山老師學習五運六氣法理以來，每當診療時多喜參用運氣思維，除了結合該年歲氣特點，選用審平湯、蓯蓉牛膝湯、麥門冬湯、正陽湯、加減葳蕤湯輩治療肺金燥火咯血外，還遇到多例定時咯血案例，依據“六經欲解時”的概念選方治療也獲得滿意效果，茲舉案例如下，以饗同道。

醫案1：

夜11時咯血從“少陰欲解時”論治

劉某，男，64歲，因咯血間斷髮作20年，加重2月餘由門診擬“左下肺支氣管擴張伴感染”收入。入院後給予抗感染止血等治療10餘日，咯血始終不能控制，邀餘會診（2017年11月14日）。詢診時患者訴：每於夜11時後即感胸上燥熱有噴火感，甚至燥熱如狂，隨之出現咯血數口，血色鮮紅。咳嗽不顯，口乾，咯少量黃黏痰，至夜12點則稍緩，精神極度恐懼，同時覺乏力、氣急、盜汗、失眠，尿血，色淡紅夾血塊，胃納可，大便調，舌紅苔幹有裂紋微黃，脈滑數。因思咯血於晚11點發作，至晚12時則緩。符合“少陰欲解時”特點，即囑選用黃連阿膠雞子黃湯消息之，處方：川連9克，炒黃芩15克，炒白芍12克，阿膠珠10克，玉竹35克，白薇10克，水牛角50克（先煎），側柏葉15克。另囑晚10點左右沖服雞子黃1個，3劑。

二診（2017年11月17日）：患者訴服藥1劑後即覺燥熱上火感明顯減退，夜能安寐，咯血顯減，盜汗也緩，藥服2劑後咯血及燥熱感基本消失，痰少，尿血減輕，無咳嗽氣喘，胃納可，大便調，要求出院。即予原方加南沙參10克，麥冬10克，生薏苡仁12克，蘆根20克，冬瓜仁10克。7劑，帶回鞏固。

按：本案為支氣管擴張咯血的住院患者，初按抗感染止血及中藥清肺寧絡（咳血方、黛蛤散輩）等治療出血卻不易控制。因思今年是“陽明燥金司天、少陰君火在泉”，且終之氣的客氣也為“少陰君火”，而少陰屬熱氣，熱氣淫勝，火氣奔動，則可見“胸部燥熱有噴火感，甚至燥熱如狂”之症，火性炎上，則氣上衝胸，火邪乘肺，則肺絡受損出血矣。少陰在髒屬心腎，心主火、腎主水，火為熱在上、水為寒在下，心火亢旺，不能與腎水相濟，當然就煩渴不能安寐矣。再詢問患者咯血發作時間是夜11時~12時，恰合“少陰病欲解時”（從子至寅上）。故從熱淫於內，治以苦瀉，佐以苦甘，蓋苦能瀉火之實，甘可防鹹之過；所以以苦發之者，乃苦可發瀉內鬱之熱。遵此意選用黃連阿膠雞子黃湯滋腎清心、潤肺安神；復入玉竹、白薇滋陰清解血分邪熱，水牛角清熱涼血，側柏葉清涼止血。藥服2劑咯血、尿血均止，同時火燥之像也嘎然而息，夜寐得安矣。從“少陰欲解時”選用黃連阿膠雞子黃湯是本案治療的抓手，順勢而為，促使心火下降，則腎水可上濟，肺燥得潤，則血止寐安可以預見矣。

醫案2：

凌晨2點後咯血從“厥陰、少陰欲解時”論治

王某，女，53歲，2017年11月17日初診：因咯血1天來診，原有支氣管擴張史，訴昨日凌晨2點30分咯血2次，每次1~2口，血色鮮紅，後來漸漸咯暗紅色血塊，夾白黏痰，自服三七粉無效。自覺左胸刺痛時作，自感燥熱，凌晨4時易醒難寐，大便稀溏，矢氣多，舌質暗，苔薄，脈細稍滑。因思於凌晨2點30分咯血，符合“厥陰欲解時”，故以烏梅丸立法，因同時有燥熱，凌晨3~4時易醒難寐，復入黃連阿膠雞子黃湯意。處方：烏梅50克，細辛3克，肉桂3克（後下），川連9克，炒黃柏10克，炒當歸10克，黨參10克，川椒4克，乾薑4克，制附片4克，阿膠珠10克，炒黃芩10克，炒白芍12克，雞子黃1個（睡前沖服）。7劑。囑濃煎2次，去渣取汁，於晚飯後、睡前半小時各服用1次。

二診（2017年11月24日）：訴服上方1劑，當晚咯血即止，燥熱也除，安寐無夢至早晨6時，大便成形，因擔心再出血故把餘藥服完，咯血即愈。後予沙參麥冬湯合千金葦莖湯7劑繼續治療。

按：本案的著眼點是咯血發生於“凌晨2點30分”，從“六經欲解時”分析，顯然屬於“少陰欲解時”和“厥陰欲解時”範圍。厥陰病是六經病的最後階段，具有陰盡陽生、極而復返的特性，其主相火，不能自發，此火過旺，易於刑金，肺金戕傷，勢必咯血。這時遣用烏梅丸意在抑陰助陽、可使陽氣升發，俾兩陰交盡、陰盡陽生之際陰陽順利轉化，則疾病順利完成傳經而向愈。同時，今年下半年是“少陰火熱之氣在泉”，且終氣之客氣也是“少陰火熱之氣”。該患者“感燥熱，凌晨3~4時易醒難寐”，實寓心（火）腎（水）不濟，陰陽失交之意。故復入黃連阿膠雞子黃湯，既能滋腎水又能清心火，俾陰陽交通、水火既濟，則肺得安寧，咯血諸症皆得解矣。另外，如果不是運氣思維，也恐方中細辛、肉桂、川椒、乾薑、附片等溫燥剛烈之輩有動血之虞。實踐證明，該方不僅未現動血之慮，反而只服一劑當晚咯血即止，運氣理法如此速效，更增筆者對運氣理論的信賴。

醫案3：

零點後咯血從“厥陰欲解時”論治

江某，男，71歲，2017年9月13日初診：咳嗽半年加重10天伴咯血來診，2017年4月確診為“肺癌”並進行手術。主訴：夜臥平躺時則咳，咳甚則痰中見血絲，且於夜12點後為甚。喉間可聞痰鳴音，咽喉幹痛、口渴、乏味、燥熱、汗多、夜寐不安、易醒、右胸疼痛，舌苔薄黃中剝，舌質暗紅，脈細。結合今年運氣特徵及咳血於晚12點後發作，符合“厥陰欲解時”，即處方白天予陳氏麥門冬湯，夜晚予烏梅丸。

處方一：麥冬30克，法半夏10克，紫菀10克，桑皮10克，竹葉15克，白芷10克，黨參15克，鐘乳石15克（先煎），炙甘草5克，大棗10克，生薑3片。7劑。囑濃煎2次，去渣取汁，於早飯後、中飯後半小時各服用1次。

處方二：烏梅50克，細辛3克，肉桂3克（後下），川連9克，炒黃柏10克，炒當歸10克，黨參15克，川椒4克，乾薑4克，制附片4克。6劑。囑濃煎2次，去渣取汁，於晚飯後、睡前半小時各服用1次。

二診（2017年9月20日）：訴上方服用1劑後，咳嗽即緩、咯血即止，燥熱胸痛也緩，7天服完能夠安寐，咳嗽喉鳴全止，燥熱感也除。後予以清養肅肺善後鞏固。

按：2017年下半年是少陰在泉，“四之氣”的主氣為太陰溼土，為陰邪，陰勝則君火受制，故易發厥氣上逆之症。根據患者晚12點後咳嗽咯血，符合“厥陰欲解時”，故順勢選用烏梅丸抑陰助陽，以酸收之者。酸為木味，而火生於木，故用酸味以收火歸原，且心氣散逸，自傷其神，也取酸收斂其散逸之神氣。“隨天氣所主之時”利於陰陽順接，則此時的病症即可“值旺時而解”。結合丁酉年歲氣特徵，燥淫所勝，易於爍肺，患者也現一派燥熱肺金受侮之像，故又選陳無擇的麥門冬湯。王旭高解其方時說：“是方以麥門冬補肺之陰，鍾乳補肺之陽，人參補肺之正氣，此三味先為運籌帷幄，保守中軍。然後用桑皮、紫菀之苦以瀉之，白芷、半夏之辛以瀉之，甘草緩之，竹葉清之，姜棗散寒養血，此數味者，是為斬將搴旗之師也。統而論之，即經旨熱者寒之，燥者潤之，弱者補之，強者瀉之，調其氣，而使其平，此之謂也。”此案體現了陳無擇“順天以察運，因變以求氣，得其義則勝復盛衰之理，隨其機而應其用矣”之意，既選用了麥門冬湯治“氣交”之病，又充分順應“六經欲解時”之理，順勢而為、借天使力，終獲得滿意療效。

“六經欲解時”是運用張仲景方的一個切入點和抓手，如能結合歲氣特點，綜合考量，確能做到“審察病機，無失氣宜”和“隨機達變，因時識宜，庶得古人未發之旨，而能盡其不言之妙也”。2017年屬陽明燥金司天，少陰君火在泉，肺金被灼，咯血之症頻多。筆者受益於運氣思維，該年屢屢運用陳氏審平湯、麥門冬湯以及基於“六經欲解時”運用黃連阿膠雞子黃湯、烏梅丸類方每每取得佳效。不敢私藏，與同道共饗之。