我省推进医保支付方式改革
分级诊疗病种将全部实行按病种付费
◎《实施方案》明确，对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除50种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。
为更好地保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，省政府办公厅近日印发《甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》。
引导参保人员到基层首诊
我省将通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策，促进“病人、基金、医生”三下沉，进一步提高县域内诊疗服务能力。发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用，引导参保人员到基层首诊。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
《实施方案》明确，各统筹地区按照县级10%、乡级40%、村级50%的门诊就诊比例，确定人均定额标准，拨付门诊统筹基金，实行按人头付费。门诊费用补偿实行零起付线，乡、村(社区)两级定点医疗机构普通门诊补偿比例为70%。当日门诊补偿封顶额度由各地结合实际自行制定。省、市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费，其中省级医疗机构负责50+n种疑难危重疾病，市级医疗机构负责150+n种常见大病，县级医疗机构负责250+n种常见多发病，乡级医疗机构负责50+n种常见普通病病种的诊治。各级卫生计生行政部门组织专家委员会评定各定点医疗机构服务能力并签订分级诊疗病种协议，各级定点医疗机构根据医疗服务能力逐年增加分级诊疗病种数量。各级城乡居民医保经办机构根据分级诊疗病种协议与定点医疗机构签订服务协议，实行按病种付费。各地医改办根据省医改办确定的单病种定额标准(中西医同价)，结合医保基金运行情况，测算确定本统筹地区单病种医保支付标准。
未按规定转诊患者全额支付后回参保地报销
《实施方案》还提出，对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的，下级定点医疗机构结算免计起付线。对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除50种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。甘南州、临夏州、陇南市可结合实际自行设定报销比例，总体控制市(州)域外转诊率。孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊群体，各地可根据实际自行制定报销政策。
我省还将严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目，不得纳入医保支付范围。
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