03.04 工傷醫療費用是不是全部報銷?

顧塵西


我們工傷保險的醫療費用是不是全部報銷,也要具體情況具體分析。

首先我們發生工傷之後,第一件要做的是組織及時救治。一般情況我們是要,通過醫保卡來辦理住院的,這時候我們報銷的名義是以職工基本醫療保險住院報銷。

這個時候,用人單位一般要提起工傷認定。理論上說如果用人單位不及時提起工傷認定,相關的醫療費用要由用人單位承擔。

經工傷認定部門確認屬於工傷後,我們的工傷保險就開始介入支付了。我在職工醫保辦理住院的時候,一般要墊付一部分押金,醫院要根據起付線和相關的報銷比例來予以扣除。

工傷保險理論上說是零起付線,百分之百報銷。但是,你使用的藥材應當是工傷保險的三個目錄內的,也就是我們的工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、服務標準目錄。如果我們使用的,報銷標準是屬於部分自費,那麼我們也需要自己承擔那部分費用的。

除了醫療費之外,實際上我們還有停工留薪期待遇。我們工傷期間單位要正常發放我們工資的,停工留薪期一般不超過12個月,根據情況還可以延長12個月。

除了停工留薪期,我們如果傷勢較重,還可以申請工傷勞動能力鑑定,根據傷殘程度可以享受,工傷一次性傷殘補助金、工傷一次性就業補助金和工傷一次性醫療補助金。


雖然我們的工傷待遇比較完善,但是很多待遇也是具體情況具體分析的,最好了解相應的政策,這樣才能避免多花冤枉錢。


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工傷醫療費用的賠償原則是,凡是符合工傷賠償標準的用藥和治療檢查手段,工傷保險基金全部負擔。不符合工傷賠償標準的用藥和治療檢查手段,全部都不能報銷。


一般來說不報銷的費用,有以下幾個。

自費用藥,進口藥,自費材料,進口材料,重複多次不必要的檢查,和工傷無關的疾病治療,過度治療,入院時使用了醫保卡導致醫保統籌基金支付過費用。

如果是對方全責的交通事故引起的工傷,費用應當由第三方責任人承擔。如果用人單位沒有為工傷職工參保,費用應當由用人單位承擔。


三味雜談


如果認定為工傷,單位需要全額支付你的醫藥費用。  

不過首先需要將工傷進行認定。  

如果單位不同意認定,你可以去勞動局工傷管理中心諮詢,再到勞動監察部門投訴或申請勞動仲裁。  

《工傷保險條例》第十四條規定:職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:  

在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的。前提條件是“工作時間”和“工作場所”是兩個必須同時具備的條件,同時還得是“因工作原因”而受到的負傷、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動過程中發生的人身傷害。

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職工因工負傷產生醫療費按照醫保政策報銷.也就是說參保職工如果因工負傷或非因工負傷、因病醫治報銷比例一樣.我們國家根據國情合理定製醫保報銷政策.從而避免過度醫療產生加大醫保基金壓力.參保職工無論何種情況住院治療、如果病情需要用到乙類藥品或屬於乙類醫療項目服務的,醫保分文不予報銷.這部錢如果屬於工傷又不是職工自己要使用的原則上應該用人單位支付.如果職工自己要求亨用乙類醫療服務或者藥品的費用則由職工自己承擔.通俗來說醫療費用清單上寫有乙類目錄的醫保將不予報銷,費用由職工和單位看情況協商.有的地方也有指導性意見.根據各地情況制定.工傷保險條例對非醫保費用並未作明確規定.從保護職工角度岀發如果發生工傷住院治療、產生醫保基金不予報銷的費用用人單位應當承擔.


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