大柴胡湯為張仲景柴胡系列方重要方劑之一，有清解鬱熱、行氣活血之功，臨床應用廣泛。方中內含四逆散、枳實芍藥散之意，原文可見於《傷寒論》第103條、136條、165條，《金匱要略·腹滿寒疝宿食篇》第12條。原著記載主證可見“嘔不止，心下急，鬱郁微煩”“發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利”“按之心下滿痛”，病機為“熱結在裡”。臨床應用可見口乾口苦，易急躁，噁心，心下按之不舒，或有疼痛，大便不暢，或為大便乾結，或為下利不爽，舌質紅，苔黃，脈弦滑，多用於體質壯實之人。
大柴胡湯組成為小柴胡湯去人參、甘草，加枳實、芍藥而成，至於方中究竟有無大黃，歷代醫家爭議較大，莫衷一是。《傷寒論》與《金匱要略》本為一書，《傷寒論》第103條、136條方中無大黃，而《金匱要略·腹滿寒疝宿食篇》中大柴胡湯方中有大黃，因而有學者認為，《傷寒論》一書可能傳抄遺漏，大柴胡湯方中應有大黃。筆者認為大柴胡湯究竟有無大黃，不能臆測，加大黃和不加大黃都是客觀存在的，就像不能因為第155條附子瀉心湯中有黃芩，或《金匱要略》中治療“心氣不足，吐血衄血”瀉心湯中有黃芩，就一定認為大黃黃連心湯中一定有黃芩。究竟是否加大黃，應根據鬱熱的程度斟酌，鬱熱較重，加大黃；鬱熱較輕，去大黃。或許有學者認為，仲景明言“與大柴胡湯，下之則愈”，如果沒有大黃，何來下之則愈。殊不知，芍藥也有通下之意，如第280條“太陰為病，脈弱……設當行大黃、芍藥者，宜減之。”
大柴胡湯不僅有清解鬱熱之功，更有行氣活血之效。筆者早年學習大柴胡湯侷限於前者認識，對於後者理解不夠深刻，臨床較多之後才發現，大柴胡湯用於體質壯實、情緒急躁、病性屬熱實、氣血瘀滯患者，效果良好。國醫大師呂仁和應用四逆散常常枳實、枳殼各10克，赤芍、白芍各15~30克同用以加強行氣活血之力。其中枳殼理氣寬胸，枳實破氣除痞，赤芍涼血活血，白芍柔肝緩急。對於噁心症狀不明顯、舌苔膩者，北京中醫藥大學趙進喜教授常去生薑，加陳皮，即有二陳湯之意。常用方：北柴胡9~12克，黃芩9克，陳皮9克，法半夏12克，赤芍15~30，白芍15~30克，枳實10克，炒枳殼10克，或加大黃，其炮製、劑量，視臨床情況而定。
初學《傷寒論》第165條，對條文中描述“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”不太理解。方中大黃、枳實可消積通腑、推陳致新，為何能用於嘔吐下利之人呢？臨床見急性胰腺炎患者表現和第165條描述的症狀甚為相似。此下利並非太陰病“自利不渴，腹滿而吐”，也非少陰病“自利而渴，下利清谷”，而是時時自欲大便，但臨廁排便量少，排便不暢。此時用大柴胡湯有通因通用之意，可聯繫第374條“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”一起理解。（申子龍）
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