導讀

近幾年，房地產、保險、醫藥等公司紛紛入局養老產業，但現有的大部分養老產品都存在醫療屬性缺失的問題，而醫療服務對於患有慢性病、失能以及半失能老人是非常重要的。醫養結合是政府鼓勵的重點發展方向，但目前，醫養結合受限於醫保支付水平有限、盈利難度大等原因，發展一直相對緩慢。

中國的老齡化趨勢已經不是新聞了，根據聯合國人口司數據及預測，2017年中國60歲以上人口達到1.88億，預計在2030年時超過3.5億，老年人口占比增速遠遠高出世界平均水平。需求催生市場，根據中國社科院2016年發佈的《中國養老產業發展白皮書》的預計，到2030年，中國養老產業的規模將達到13萬億元。

雖然市場正在不斷湧現新的機構和居家社區養老產品，但是大部分產品都存在醫療屬性缺失的問題。自2013年起，國務院和各部門多次發佈文件推動醫養結合的開展，在2017年的十九大報告“健康中國戰略”部分中，也重點提到要“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”。

近日，德勤發佈的《探索健康養老的“最後一公里”：中國醫養結合趨勢展望》報告（以下簡稱“報告”）提到，目前，中國的醫養結合仍然還處於初級階段，正在經歷從頂層設計階段向模式探索階段的轉換。醫養結合受限於醫保支付水平有限、盈利難度大等原因，發展一直相對緩慢。健康點節選並編輯了報告中的精華內容。

醫養結合的五大難點

所謂醫養結合，就是將醫療資源和養老資源有機的結合起來，把生活照料和康復關懷融為一體。醫養結合的最終目的是要處理好養老服務的“最後一公里”問題，即讓老年人的健康需求不只依靠醫院途徑解決，而力求能在養老院甚至家中就可以享受到優質的醫療服務。

雖然也有一些針對失能、半失能老人的養老產品和服務，但這樣的產品不管在數量和質量上都難以滿足中國數量巨大的缺乏自我生活能力的老人人群的需求。另外，許多養老機構現在採用的是醫養分離的模式，就是雖然配備有醫療配套，但獨立於養老住宅，之間有一定距離，由於絕大部分老年人都或多或少的有慢性病等需要反覆治療的症狀，他們不得不來回奔波於養老機構和醫療機構之間，非常不方便。

根據全國老齡辦預測，到2020年，中國將有超過4200萬失能老人和超過2900萬80歲以上老人，合計佔到總老年人口的30%。如何通過提高醫療服務能力讓這些老人實現“老有尊嚴”是中國養老產業接下來的重點。因此，醫養結合是中國養老產業未來一段時間的重中之重。

根據國家衛健委數據，截至2017年7月，全國共有醫養結合機構5814家，大約僅佔總養老機構數量的4%，而且其中大部分是公立機構，民營機構佔比更低。可以看出，相對需求端，供給空間依然巨大。

目前醫養結合的進展相對比較緩慢，這是由多重因素共同導致的。

首先是多頭監管的問題。“醫”和“養”是兩個相對獨立的行業，遵循兩套不同的監管體系。傳統養老機構的主管部門是民政部門，醫療機構的管理部門則是各級衛健部門，因此醫養結合機構的准入和監管是由兩部門同時負責的。而除此之外，涉及費用報銷等事宜的又由人力資源和社會保障部門負責。多頭監管會讓市場參與者在進行醫養融合時遇到許多困難，主管部門功能交叉重疊、責任邊界不清晰為醫養結合的實踐造成不少困擾。不過，自2017年底起，在養老機構內設置醫療機構的流程得到了一定程度的簡化。

其次，醫保支付水平有限也是一個重要原因。除了部分與公立醫院合作且距離極近的養老機構外，絕大部分養老機構自設的醫療配套申請劃入醫保比較困難。申請劃入醫保不僅需要滿足醫療機構基礎設施的硬件標準，還需要有一定的醫務人員配比，許多養老機構無法達到要求。

第三，我國醫保基金的支出增速居高不下，一度超過收入增速，再加上勞動人口比例不斷下降，預計未來醫保基金的壓力會繼續加大。

因此，通過全民基本醫保實現惠及全民的醫養結合不僅非常困難，也不應是未來發展的方向。需要商業保險在規模和品類上繼續成熟和完善，從而形成更加完整和可靠的養老支付體系。

第四，我國養護人才也處於失衡狀態，尤其是看護人員、護理人員等專業人才非常緊缺。根據北京師範大學公益研究院發佈的《2017年中國養老服務人才培養情況報告》，目前各類養老服務設施和機構的服務人員不足50萬人，其中持有養老護理資格證的不足2萬人。而按照每三個失能老人配備一個專業護理人員來計算，我國需要1400萬護理人員。

巨大的人才缺口導致目前一線護理人員“魚龍混雜”，水平參差不齊。其中許多護理人員不僅平均年齡較大、受教育程度較低，而且缺乏系統的醫療服務培訓。同時，醫養結合的推行對全科醫生的需求也非常大。受教育失衡、職業發展受限以及收入水平較低等因素影響，我國全科醫生數量有著巨大的缺口。根據國家衛健委數據，當前中國執業醫師中只有6%為全科醫生，遠遠低於西方國家的平均水平。

最後，醫養結合服務的盈利難度較大。國家推行的醫養結合本質上是一個公益性質的事業，因此必然是薄利的。目前出現的商業化養老產品在服務端的盈利能力是較弱的，大部分的收益都是通過類地產、類金融產品實現的，目標用戶主要是少數高淨值人群而非廣大普通老人。因此，雖然需求端前景廣闊，但管理運營醫療機構的難度和相對較低的盈利能力會使許多市場參與者尤其是民營資本望而卻步，不敢貿然投入過多時間和資金。

醫養結合模式百花齊放

目前，中國醫養結合的商業模式仍處在摸索階段，不同類型的市場參與者紛紛積極探索符合中國市場的醫養結合模式。

現階段，我國醫養結合的最普遍模式是在養老機構中設置老年病醫院、康復醫院、醫務室以及護理院等醫療機構，增設專業的醫療團隊進行運營，養老機構對於內設醫療服務的訴求已經超過提升傳統養老服務質量的訴求。

2017年11月，國家衛健委發佈了養老機構內部設置醫療機構取消行政審批實行備案管理的通知，此舉降低了政策壁壘，為內設醫療機構提供了便利。但是增設醫療機構給養老院帶來了更高的時間、人力、資金成本，並且不是所有的機構都被納入了醫保定點，實際操作運營起來仍有一定障礙。

第二種常見的醫養結合模式是傳統簽約合作模式，即養老機構與醫療機構簽訂合作協議，由醫療機構定期派醫護人員到養老機構巡診並提供醫療服務，而養老機構負責治療後康復和恢復期的護理服務，這種模式開展得較早。

依此模式，養老機構能夠利用現有資源為老人提供服務，但在當前遠程醫療技術和應用還不夠成熟的背景下，當老人需要程度較深的治療和護理的時候，機構仍需把老人轉移到醫院，存在服務不及時、種類不全面的弊端。

第三種則是新建養老和醫療結合機構，這是醫養結合的一種新興模式，但是高成本、以及由“多頭監管”帶來的合規風險等問題不容忽視。

也有部分醫院在院內增設養老床位或進行養老改造。比較典型的案例是重慶的青槓模式。青槓老年護養中心由重慶醫科大學附屬第一醫院投資興建，國家發改委批准，是全國第一家大型公立醫院主辦的養老機構，也是全國首個醫養結合養老服務試點單位。

但“重慶青槓模式”這類產品數量相對較少。主要原因是醫療機構普遍缺乏增設養老服務的動力以及有可能由於床位性質不清晰而帶來潛在的風險，所以部分醫療機構尤其是民營醫療機構仍處於觀望態度。

第四種常見的醫養結合模式為公私共同所有制PPP(Public—Private—Partnership)，主要包括BOO(Build—Own—Operate，即建設—擁有—經營)和BOT(Build—Own—Transfer,即建設—擁有—轉讓)兩類。BOT模式是指政府提供一塊地塊，由民營機構來新建及運營，期滿之後交還給政府，合同期一般是30年，而BOO模式即公助民辦養老院，指的是由民營資本出資建設並擁有養老院。項目由民營機構出資建設、運營，政府提供土地、優惠政策。BOO由BOT方式演變而來，二者主要的區別是BOO方式下社會資本或項目公司擁有項目所有權。

自2015年起，養老PPP項目開始大量湧現。根據財政部全國PPP綜合信息平臺項目庫數據顯示，截至2017年8月，已經有307個養老PPP項目被公示。其中醫養結合類項目的數量佔比逐年升高，在2017年達到了42.1%，證明了政府對醫養結合的扶持力度。

不過PPP模式的應用也面臨著一些問題。首先是地域分佈不平衡，PPP模式的養老項目大多集中在三、四線城市等地區，而一二線城市由於地價較高，項目較少。其次，超過90%的項目是由政府發起的，因此在合作中社會資本的話語權相對小，這也是社會資本在參與過程中需要重點考慮的一個問題。

除了機構養老探索的多樣化醫養結合模式外，居家和社區醫養結合這種模式也不能忽視。

首先是社區嵌入養老部分，這部分與機構養老類似，需要將社區養老服務中心和社區衛生服務中心的功能進行整合，統一運營管理，充分發揮社區養老日間照料床位的作用。

其次是居家上門服務部分，一些養老服務機構開始增設醫療相關服務，通過與輻射區域的醫療機構合作獲取專業人才資源，從而向老人提供助藥、康復指導和訓練、體檢等服務。

此外，也有居家養老機構致力於對專業醫養服務人才的培訓。一些商業化居家社區養老機構將此三個模式結合起來，引入移動互聯網技術以及遠程醫療技術，逐漸提升醫療服務質量和醫療服務能力，有效地實現了居家專業化養老。

養老行業的市場機會有哪些？

作為《健康中國2030規劃綱要》的重要組成部分，國家未來一定會繼續對醫養結合相關政策進行細化，簡化准入流程的同時，在用地、稅收、補貼等方面提供優惠政策。同時，養老產業是一個政策導向程度非常深的行業，無論機構養老還是居家社區養老，許多項目的開展、執行和獲益都非常依賴政府的背書和採購。由於具體的優惠和補貼細則通常是由地方政府制定的，所以在做區域市場選擇時也應做足對於地方政策的調研。

養老市場參與者應明確市場定位，根據國情設計產品雖然中國經濟持續穩定高速增長，但整體購買力提升相對較慢，尤其是老年人長期養成勤儉節約的習慣，對於總支付額難以預估的高端養老消費支付意願不強。因此，把高端婦幼保健院的模式套在養老產業不一定能夠行得通。

現有的高端養老機構和老年公寓中入住率較高的大多是主打地產屬性的產權銷售類產品，用戶付費主要看中的是產權的投資價值而非服務的價值。然而，非銷售性質的高端養老機構入住率非常一般。另一方面，公立養老院和療養院等機構雖然收費低，但大部分公立養老機構條件也較差，只能滿足老人的基本生活需求，缺乏品質服務，很難達到“老有尊嚴”的要求。

因此可以看出，中國養老產業出現了供需結構性錯配的問題，當下最缺乏的是收費合理又能讓老人生活得有尊嚴的中端養老、療養機構來滿足未來愈發龐大的中產階級人群。

目前，中國居家社區養老服務的多樣化仍顯不足。根據北京大學2014年的“中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)”數據顯示，居家社區養老人群對醫療保健類社區服務需求最高，精神慰藉類服務其次，對日常生活照料類的養老服務需求相對較低。

而目前大部分中國居家社區養老服務提供者並沒有能夠匹配這樣的需求，反而把重點放在了生活照料上，對於醫療保健類服務的細分和差異化程度不足。

因此，未來居家社區養老市場參與者應把重點關注在對老年群體具體需求的挖掘和匹配上，能夠根據老人年紀、身體狀況和經濟狀況的不同而提供不同的服務和產品。

但是，由於中國目前仍然缺乏相對完善的老人能力狀況分級分類體系，在如何“定義”不同類型的老人上缺乏政策和法律支撐，也會為服務提供者和支付者帶來風險。

專業醫護工作者的多點執業與養老的結合值得探索上面也提到，中國醫養結合的一大障礙就是專業人才的缺乏。不管是與周邊醫院合作還是自建醫院，都較難吸引到有經驗的醫生。為了解決這個問題，一個值得探索的手段就是藉助醫生集團、護士集團等組織，讓養老機構或社區成為醫護人員的多點執業中的一點，通過提高人才利用率，提升醫養結合的效果。

此外，隨著國家對於“互聯網+醫療”政策的進一步推進，醫療數字化已成為行業共識。目前，數字化技術在中國養老產業上的應用主要有幾個方向。對於社區和居家養老來說，最核心的就是區域化信息雲平臺的建設和老人健康檔案的普及。未來，隨著數據的積累和分析能力的提升，居家社區養老服務提供者可以將客戶定義和分類，根據老人不同的身體情況、服務需求、經濟能力和個人偏好等信息定向推薦適合的服務和產品。

對機構運營者來說，養老信息系統的升級和與醫療信息系統的打通和整合非常重要。醫養結合機構的信息系統除了現有養老信息系統外，還應加入能為養老機構提供電子病歷管理、體檢管理、藥房管理、理療康復管理以及醫護工作站管理等功能的信息系統，這樣才能更好的為老人提供醫養結合服務，而不是相對孤立的服務。

此外，通過物聯網、影像傳輸、可穿戴設備和床旁護理等技術的應用來實現對老人進行遠程的健康監控、遠程問診和遠程護理意義也很重大。