古有一招被蛇咬，十年怕井绳，今有制药企业谈到带量采购，脸色立变。
第一轮全国性的带量采购始于去年12月份，对外宣称的目的是————“挤压水分”。
制药企业中，说不清楚的推广费用数量庞大，“挤压水分”师出有名。
第一轮带量采购中选的25个品种，药价平均降幅达59%。
第二轮的带量采购，品种还是25个，也基本是原来的药品，只不过试点地区扩围，从原来的“4+7”11个试点城市涉及的11个省份，扩展至25个省份。
但药企们却杀破了头。
药品价格在第一轮降幅的基础上，继续下降，最高的下降78%，平均降幅达25%，许多药品直逼成本价。
说好的挤压水分，现在已经见血了。
第三轮带量采购目前也已蓄势待发，医保局手握狗头铡刀，等着药企们乖乖伸头。
其实在第三轮带量采购之前，这样的紧张气氛已在酝酿。
在本次医保准入谈判中，一句“韩国有多少人口，中国有多少人口，现在是我们一整个国家来跟你进行谈判”让外国制药大厂一降再降。
本次进入医保目录的52个西药中，占比70%的药品都是进口药。
生产这些进口药品的国外药企，都是让国内制药企业望其项背的存在，并且这些药品在中国上市时间很短，大部分都是2017、2018年上市。
相信大部分人都知道，药品越新、疗效越好，如果还在专利保护期内，那药企是一家独大，具有绝对的议价权。
但本次新谈判的品种中，不管是西药还是中成药，进口的还是国产的，平均降幅60.7%。
你强归强，大归大，但要想拥有这个市场，首先得拿出你的“诚意”。
也许大家没有经历过自己的股票账户腰斩，但也许都听过看过别的股民讲述这样的经历吧！
药企们这一趟，不仅经过了纳入医保的腰斩，经历了带量采购的膝盖斩，还面临试点扩容的脚踝斩，就差脚底板斩了。
唉，当个药企也真的是太难了。
作为老年人常见疾病的用药，阿托伐他汀2018年在我国的销售额是137亿，经过第二轮带量采购后，中标价乘以使用量所得出的市场规模是5.2亿。
2018年销售额的零头都比现在的大。
同样作为老年人常见疾病的用药，氯吡格雷也由之前的122亿降为27.9亿。
下面列表是25种药品中在2018年销售额排名前10的品种。
这25种药品里，治疗心血管疾病的有3种，其中两款销售额超过百亿，位列25种药品里第一第二名，另一款销售额也有63亿人民币，还有7种是降血压药。
心血管疾病、高血压都是年龄越大患病概率越高，甚至是老年人的普遍疾病。
呈现的特点是销量大、销售额高，而且增速很快。
投资者和医药公司都为确定的老龄化趋势和庞大的市场增量而激动不已，但却不曾想医保局也正盯着。
医保局尝到了医保控费的甜头后，这个趋势就不会停止。
现在带量采购这个终极武器的对象将从25个扩展至35个，而且鼓励各地对医疗耗材带量采购的探索。
从药品的扩围到耗材的纳入，药品降价将急速蔓延，这是医药行业的桎梏，大部分医药公司都会受到波及。
仿制药企受伤最重，目前国内仿制药的市场规模是8000亿元，据部分券商测算，最终仿制药的市场规模将被压缩至2000-3000亿左右。
未来，许多药企将面临市场缩水，甚至被淘汰，这无可避免。
那么，问题来了——
在这轮医药行业的惊天大洗牌中，有没有哪个子行业是不受波及的呢？
当然有。
今天我们要分析的这个板块，在去年，股价随着整个医药板块下跌，但今年，行业中的4家上市公司均回到了去年股价的高点中枢。
甚至有2家企业，股价还创出了新高。
同样创出新高的，还有强劲的营收和净利润。
1
病患购买药品有三个渠道，公立医院、基层医疗机构、零售药店。
公立医院和基层医疗机构虽然都很赚钱，但都带有公益属性且很难跨区域扩张，因此都没有上市，三大渠道只有医药零售企业上市。
零售药企赚的是药品之间的差价，药品价格的高低不影响毛利率的变化，不会像药企一样，价格一降毛利率就下来了。
这么多年来，药店的毛利率非常稳定，甚至稳中带升。
医药零售企业的毛利率：
药店的盈利模式就是赚取药品的价差，经营效率高的则能够获得成本及费用之外的利润。
这个模式有个特点：毛利率极为稳定。
因为过高的价差，会导致大量的资金进入，在药品需求平稳的情况下，药店增加将导致单店营收下降，药店不赚钱，自然就有人退出。
所以在市场化条件下，这里有个平衡点，毛利率过低、过高都是不正常的。
目前来看，上述四家连锁药店平均39%的毛利率，基本上就是药店行业的平衡点。
带量采购所中选的药品基本都是医院常开的处方药，患者拿到药方是不能去药店领药的，只能在医院购买。
并且四大药房销售中选药品占比很低，一心堂在其披露的数据中显示，带量采购药品销售额甚至不足1%，仅为0.69%。
如果说带量采购是一股冲击波的话，那么这个冲击波的威力到零售端已大幅减少，对四大药房不痛不痒。
并还可以凭借潜在的成长能力，化解这已影响不大的冲击。
2018年全国零售药房48.9万家，四大药房大约为2万家左右，占比只有4%。
如果四大药房的市占率一直保持不变，那么说明这行业是没有集中可能性的，毕竟医药连锁真的没有规模效应。
首先从原材料成本来说，大家规模差不多，拿货价格差距不大，即便规模有差别，拿货药价差别依然不大。
因为上游能让的优惠有限。
分析这四大药房的供应商，除了一心堂地处云南，有云南白药作为最大供应商外，其他基本都是医药流通企业，如九州通、国药控股、上海医药。
医药流通商毛利率都是个位数，净利润更是只有1-2%，这样的利润水平，价格上还有什么让渡空间呢？
所以大家拿的药价相同，成本基本一样。
再从费用端看。
人员工资、房租是药店的主要成本，这些都是固定成本，店越多聘请的人就越多，租的房子也越多。
所以连锁药房没有所谓的规模越大，成本越低一说。
但回过头，从国内医药零售的历史以及国外的经验来看，这个行业的集中化是很确定的。
首先向内看——
行业增速除了2012年、2013年的增速超过10%，其余年份均低于10%，2018年甚至大幅滑坡至4.85%。
四大药房营收增速：
再看这四家药店，营收增速低于15%的都很少，绝大部分都以20%的速度增长，远远高于行业增速。
不断集中的原因，主要是成本不断上涨带来对经营高效的要求，即所谓效率高的能做大，效率低的自动被市场出清。
虽然四大药房的药店数量占比仅为4%（2018年的数据），但是销售额在2017年占比超过7.5%，估计2018年应该超过8%。
这说明，四大的平均单店营收是行业的两倍。
四大用单店营收、单店净利润证明了过去经营的高效，也给予了投资人足够多的信心。
未来零售药房的成本，将随着人员和房租成本的上涨进一步集中。
接着向外看——
美国三大分销巨头占比高达 90%；
日本市场前十家占比约 70%；
看起来门槛不高的药店，在国外的集中度是相当高的！
如果以日本药店的集中度作为参考的话，国内前十强还有3倍的提升空间。
如果药品能够像发达国家一样，都在药店销售的话，那么这个空间远不止3倍。
2
目前，医院销售的药品基本都是处方药，处方药是指病患到医院就诊，医生对症下药后，患者拿着药方在医院的药品兑换处兑换药品。
在日本、美国，不管是否是处方药，几乎都在药店售卖。
国内的药品销售绝大部分在医院，少部分在药店。
医院就诊，医生开处方到药店买药，这种形式被称为处方外流。
国外的处方外流进展很快，短短几年便完成，之后药品销售格局一直稳定，但国内处方外流喊了这么多年，进展却非常缓慢。
是政策不支持吗？政策是非常鼓励处方外流的。
阻碍处方外流的是“以药养医”。
在药品非招标时代，医院从药企拿到药后，再以一定的溢价销售，药品差价是医院的主要收入来源之一。
此时，医药行业的灰色利益链还没在行业普及。
伴随人口增多、国民经济上升，用药人群增多，面对这么大的市场，如何将药品卖入医院成为药企首先要考虑的事情。
同样是治疗某疾病的药，两种药效也许差不多，但医生往往给患者开价格更高的，因为药企会把药价的差价返回给医院或者医生。
当药品返利普及之后，患者看病就变贵了。
体恤人民的政府察觉到越来越多人看不起病之后，开始限制医院药品售价，先是限制医院的药品加成，控制价差，再然后直接取消药品加成，多少钱进的药，多少钱卖。
这被称为药品零加成。
之后农村医保、城镇居民医保全国普及，医保支出增长太快了，政府才发现，问题不是出在医院卖药是否赚钱上，而是灰色利益链产生的以药养医问题。
消除以药养医，就成为了未来民生领域的重中之重。
为了降低药费、消除以药养医的问题，政府呕心沥血的出台了很多政策办法，政策刚出的时候大家都觉得这个方法好，应该能解决这个顽疾。
但最后，都被下面见招拆招，完美化解。
返利产生的高药价，就像祖传的牛皮癣，貌似很难根治。
关键原因是，药不对症。
过去，政府把治理的矛头指向了医院端，但真正出钱的都是药企，只要药企的药价能卖这么高，他就有办法把高药价的差价通过各种形式送至医院方。
院方为了药企的返利，也有办法通过各种伎俩规避政策。
正因为药企、医院存在这种互利互惠的模式，才能横行市场十几年，但现在，医保谈判、带量采购来了。
药企的目的是为了药品销售，以前这个销售量是由医生定的，医生具有患者使用某款药的决策权，药企就必然要讨好医院或者医生。
但现在，药方相当于是医保局开的，医生只能听医保局的，并且医保局还给药企承诺了巨额的销量，药企自然不再需要讨好院方。
一切，听医保局的就是了。
医保局只要在产品质量合格里，挑选价格最低的。
那药企只能照办，否则出局，整个流程里都没院方什么事了。
既然医院、医生不能从药品里拿到好处，那还有什么理由千方百计的把处方留在医院呢？
医院卖药又不挣钱，而且还要增加存储药品的地方和增加配药的员工。
成本反而更高了。
因此，未来随着带量采购范围的扩容，随着医保谈判下药品数量的增加，医院方能从药品中得到的好处将越来越少，手里紧抓的处方也将慢慢松开。
这样，带量采购不仅解决了多年来药价虚高的难题，还顺带解决了以药养医这牛皮癣。
我国医院药品终端销售规模1.15万亿，分为门诊端用药和住院端用药，比例约为4:6，能够被药房获取的市场份额是门诊端的用药，大约在4000亿元左右。
目前我国医药流通行业的总体规模不到4000亿，如果加上门诊端的4000亿，那市场规模就将翻一倍！
不过，对于这4000亿的门诊端蛋糕还需要打下折扣，毕竟处方不一定全部流出，而且在医保谈判下，体量会缩水。
但可以确定的是，零售端的药品销售在三大药品销售渠道中的占比将大幅提升。
3
观看这四大药房的布局，可以发现一个很有意思的现象：
四大药房的发家地和主要根据地，都不是我们熟悉的发达省份和城市。
一心堂，以云南作为根据地，现在重点开拓四川，是现在四大药房中门店数量最多的。
大参林，虽然是以两广为主，而且主要就是广东，但从其门店分布来看，三四线城市居多。
2016年的数据显示，大参林在广东门店超过100家的城市有六个，分别是茂名、湛江、江门、佛山、顺德、清远。
益丰药房和老百姓都是从湖南走向了全国，各地都有布局，但大城市布局依然不算多。
一线城市、经济发达省份人口密集，对应的是用药需求广泛，按道理是能容纳更多的药房，更容易诞生大型连锁企业。
但从上市的企业来看，反而是经济相对落后的省份或者城市里的连锁企业领先一步，完成上市得以获取加速扩张的机会。
这背后的秘密是什么呢？
或许是大城市的扩张成本太高了。
更高的人员工资和房租，意味着单店运营成本高，扩张所需的资本可能是落后地区的数倍，虽然人口密集，但药房也更加密集，竞争比较激烈。
这注定是一个农村包围城市的行业。
只要成本端的逻辑没变，那么持续占领三四线城市、甚至是县域农村就成为投资医药零售行业的最好观察手段。
除非上市公司有更好的商业模式改变现在一线城市和一些沿海发达城市门店所存在的问题，否则成本这一关会卡住很多企业发展的雄心。
人都是有用药需求的，不管是在农村还是城市，农村中老年人口还比较多一些，基础需求在，那么合理布置药房的密度将产生更大的收益率。
以一心堂的各地区店铺营收状况作为例子。
一心堂各地门店收入情况：
日均坪效最高的，无疑是相对发达的省会城市，但租金效率却是最低的。
租金效率最高的是乡镇地区，综合下来，县级、地级和乡镇地区的净利润率更高，省会地区反而是最低的。
通过一心堂的地区净利润表和四大药房的发展过程可以预判——
哪家企业在广阔的三四线市场抢先实现下沉渗透（自己设立或收购药房），且不盲目，哪家企业就将在未来的长跑中胜出。
这个行业还有另一个比较有意思的现象，就是行业话语权的转移。
医药零售作为一个2B端的行业，经营性的现金流基本都为正，赚多少钱就有多少钱流入公司，面对客户不会出现赊账的问题。
不过随着医保药品销售占比的提升，医保账户支付是有一定账期的，因此各家公司营收账款略有增加，回款期变长。
虽然账期有所增加，但基本都维持在30天以内，对上游又有较长的账期，因此经营的现金流净额往往都能够大于利润。
对于医药零售这种通过门店扩张增加营收的企业，往往需要大量的资本支出，占用上下游现金算是为企业扩张提供的无息资金，无形中省了一大笔利息。
这种占用，在这两年有愈演愈烈的趋势，原因是两票制。
两票制下，药品流通的过程只能开两次发票，制药企业——医药流通商——销售终端，这意味着经手药品的企业只有三家。
过去，药品的流通会经过多手，大经销商、小经销商，区域资源丰富的经销商，每经一手开一次发票，整个环节可开多次，现在医药流通商这个环节只能开一手发票。
经销商环节被压缩，减少药品流通中的费用，变相降低药价。
这种制度下，愁坏的可不止是经销商，还有制药企业。
因为药品卖到全国各地需要庞大的销售团队，制药企业会自己培养一批团队，但更多的是销售外包，渠道由药品流通商维护。
流通商又是一环扣一环，其中一环出现差错，这条药品流通渠道就有问题。
过去制药企业的流通商众多，一个出了问题还有其他流通商填补，但两票制让没有终端资源的流通商都倒下了，渠道成为众多药企争夺的对象。
最明显的体现是，许多药企2017、2018年销售费用占比提升，以及医药流通商和零售连锁药店对上游的账期变长。
经营性现金流明显增加。
流通、零售企业的经营性现金流净额：
零售连锁药店的现金流增速比九州通、上海医药等医药经销商更加明显，毕竟他们才是售药终端。
而且这四大药房自上市之后，获得了充足的弹药，开启了并购+自建模式，连锁药店数量年年增长。
连锁药店的数量越多，话语权就越强，获得的账期也越长，然后拿这部分无息贷款用于企业扩张。
良性循环，强者则恒强。
目前，国内药房总数48.9万家，连锁药房占一半，单体药房占一半，随着经济发展程度的提高，药房的经营成本提高是必然趋势，小药房将会逐渐被连锁药房淘汰。
再伴随着上市药房企业具有更好的融资条件、更低的融资成本，这场药房集中盛宴还在进行时。
这个行业虽好，但并非没有风险，上市药房经过连续上涨估值不低，并且局外人看到这么好的赛道，都开始布局。
高瓴资本旗下的高济医疗已经通过不断投资并购布局线下，阿里健康甚至利用自身优势打造线上线下一体化平台。
综上所述，在综合成本上升的背景下，大量单体药房将逐步退出，未来行业集中度会持续上升，同时带量采购导致处方外流，药品销售的三个渠道中，药房占比会明显提升。
但风险是，短期部分股票的估值虚高，行业巨头布局亦会对原有格局产生一定冲击。
这是一条适合滚雪球的好赛道，当然风险与机会也并存，选好上车的时机就非常重要了。
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