很久以前就認識智文，他個子不高，身材矮粗，大腦袋，寬額頭，濃眉掀鼻，黑麵短髭，相貌很不出眾。他是肛腸科的主治醫師，也是我要好的朋友，這幾個月他在急診科輪轉，我們經常對班，工作中配合得很默契。
一夜未眠後的講座
一直想讓智文給規培學生講講課，上週終於和他約定好，這週四上午九點，在急診科示教室開講。至於講座內容，我沒有限定，只說講一講普外科的常見病，他一口應承。
週四上午，我本來休息，因為智文講課的事情，八點半便到了醫院，見到了下夜班的智文，他一臉倦容，眼見的一夜未眠。
「一會兒講課啊！別忘了！」我叮囑著他。
「哦！」他應承了一句，下意識地伸手一摸口袋，頓了一下，急忙說道:「哎呀，昨天走得匆忙，把 U 盤落在家裡了！」
我正要說話，他又補充了一句:「我原來準備的是腸梗阻，內容挺多的，既然這樣，我就給說一說闌尾炎吧！」
我心裡有點疑惑，隨口應承了一句。
闌尾炎的鑑別診斷，你能說出幾種？
八點五十五，智文來到了示教室，其實就是我們急診辦公室，學生們已經來了七八個，還在陸續進來。九點鐘，講課開始了，我也坐在智文的斜對面認真聽講。
「今天，我和大家一起學習一下闌尾炎的相關知識。」智文的聲音並不高亢，但很有力。「闌尾炎，是普外科最常見的疾病之一，大家都很熟悉。我給提個問題：闌尾炎的典型症狀是什麼？」智文侃侃而談，語氣不疾不徐。
「轉移性右下腹痛。」智文身旁的一個男同學答到。
「非常好，非常正確！」智文聲調略抬高，讚許道。
「我上班五年的時候，主任查房讓我說一下闌尾炎的鑑別診斷，我苦思冥想說出了十五六種，主任給我們講了三十種。我現在也考考大家——闌尾炎有哪些鑑別診斷？」
我的心中不禁一怔，也在默默地思索：「一種、兩種、三種……九種！」我在座位上悄悄扳著指頭。
「右側輸尿管結石、消化道穿孔、急性胰腺炎。」對面的一位男生忙著搶答。
「女同志的宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂。」一位清秀的女同學聲音很響亮。
「不錯，繼續說！」智文露出滿意的神情。
「腸梗阻、腸結核、克羅恩病。」片刻的沉寂之後，一位高個男生緩緩答道。
「嗯、嗯、嗯！」智文不住地點頭。
這時，我也在搜腸刮肚，又想到了『急性膽囊炎、急性膽管炎、右半結腸的腫瘤、腸繫膜淋巴結炎、急性胃炎、急性胃腸炎』這幾種疾病，再往下，就怎麼也沒有結果了。
「老師，急性胃腸炎算不算？」不知誰問了一句。
「當然是了！」智文轉了一下身子，向著發聲的同學回答道。
長時間的沉默，辦公室裡一片寂靜。
小小闌尾炎，多少專家誤診漏診
「一個闌尾炎，普普通通的一種外科疾病，多少專家誤診漏診，無數大碗折戟沉沙，數不清的外科醫生晾在了臺上，真不是那麼簡單啊！」當大家正焦急地等待答案時，智文不慌不忙，卻先賣了個關子。我的心裡也癢癢的、急急的。
「闌尾炎的初起症狀是上腹痛，或者臍周痛，然後才轉到右下腹，為什麼會這樣？」他沒有繼續公佈答案，卻節外生枝，提了一個問題。
「是牽涉痛吧！？」一個戴眼鏡的男同學怯生生地回答。
「Verygood！Why?」這傢伙居然冒了一句「英格來屎」。
又是一片沉默！
「原因很簡單，闌尾和腹腔內的一些臟器，在胚胎髮育過程中，具有相同的胚胎起源，其痛覺傳入神經進入的脊髓神經節段也相近，所以，急性闌尾炎發病初期會出現上腹痛或者臍周痛，為內臟性疼痛；隨著疾病進展，持續而強烈的炎症刺激影響相應脊髓節段的軀體傳入纖維，出現牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏點；當炎症進一步發展波及腹膜壁層，則出現軀體性疼痛，出現壓痛、反跳痛和肌緊張。」智文不動聲色，注視著學生們。
「當患者還在『上腹痛』時，我們可能診斷為（1）急性胃炎、（2）急性膽囊炎、（3）急性胰腺炎、（4）急性肝炎、（5）急性膽管炎等疾病。曾經遇到一個患者，四十來歲，突發劇烈上腹痛，疼的滿床打滾，冷汗直冒，做了個心電圖，正常！查體腹部平軟，也沒有壓痛和反跳痛，也無肌緊張。
打了一針 654-2 和平痛新，也不見效，查了血常規、腎功能、血糖、血尿澱粉酶、尿常規和腹部超聲，只有白細胞 13.5×109/L，中性比 82%，其餘均未見異常。病人就是疼痛難忍，實在沒辦法，我給打了一隻杜冷丁，疼痛有所好轉，幾個小時候，我正準備聯繫做腹部 CT 時，腹痛轉到了右下腹，再加做闌尾超聲，確診為闌尾炎！」
「另外，上腹痛的病例，特別是中老年患者，一定得注意（6）急性冠脈綜合徵，這一點急診內科的戰友們做的很棒，他們會處處小心，複查心電圖和心肌酶學檢查，及時做出診斷，我和他們學了不少東西。
咱們急診科有個不成文的規定：所有四十歲以上的腹痛患者，全部做心電圖。這個規定相當好，能夠排除很多以腹痛為首發症狀的急性冠脈綜合徵。也要注意另外一種情況，就是患者既有消化道的情況，像急性膽囊炎或急性胰腺炎，同時併發急性心肌梗死，這種情況急診並不少見，真是處處陷阱，步步驚心啊！」
「另一種心血管的災難性危重症是（7）主動脈夾層，少部分也表現為劇烈的上腹痛，撕裂樣痛，難以忍受，可向下延伸，同時可以出現兩側上肢血壓差別異常的體徵，也得加倍小心啊！」
「我曾經遇到一個病例，也是劇烈上腹痛，查了半天化驗、彩超都沒事。後來，二線醫師一問：伴有胸悶、呼吸困難；一查體: 右側胸廓飽滿，叩診呈過清音，呼吸音消失，趕緊去拍胸片吧！結果不言而喻——（8）自發性氣胸！我當時慚愧的無地自容，自己為什麼沒查胸部呢？還是基本功不紮實呀！」
智文語調平緩，既沒有抑揚頓挫，也沒有結巴停頓，有點「泉眼無聲惜細流」的感覺。示教室裡鴉雀無聲，學生們聽得入了神。我今天才發現，這傢伙還挺能侃！而且侃得還不錯！
「隨著病程進展，腹痛逐漸轉到右下腹，但是，右下腹痛並不都是闌尾炎！像剛才大家說的（9）右側輸尿管結石、（10）腸結核、（11）腸繫膜淋巴結炎、（12）腸梗阻、（13）腸道腫瘤都可以出現右下腹痛，有時候很難和急性闌尾炎鑑別。
急性胰腺炎時，不僅有明顯的上腹痛，同時，胰腺的炎性滲液由於重力作用，也會彙集到右下腹部，引起右下腹的壓痛和反跳痛，有時，血尿澱粉酶可能升高不明顯，診斷起來會增加難度，好在咱們有先進武器——全腹部增強 CT，一旦出手，紛擾盡消！不過，大家一定記住一點：事先一定要查腎功能，否則就沒法做腹部增強 CT；
（14）消化道穿孔可以波及到全腹部，可以出現腹肌緊張，右下腹的壓痛、反跳痛，有的時候，老年人的腹肌不那麼緊張，只有右下腹壓痛明顯，也容易誤診。除此以外，（15）右側肺炎、（16）急性胸膜炎也可以出現腹部疼痛的症狀，可以是上腹痛，也可以出現右下腹痛，有時很具有迷惑性。
女同志的右下腹痛一定要格外注意，情況太多了，一個宮外孕就把人折磨的夠嗆！特別是育齡婦女，別管是十幾歲，還是四十幾歲，都得加倍小心。一個初中女生，十四五歲的樣子，父母陪著來看病，就是下腹痛，一問例假正常，到底是闌尾炎，還是其他？你怎麼問清病史？一個年輕已婚女性，晚間突發下腹痛，婆婆和公公陪著來看病，查體右下腹壓痛，丈夫常年在外務工，『肯定沒有』性生活，怎麼繼續？」智文轉動著狡黠的小眼睛，盯著大家。
「確實不好問啊！」我情不自禁地想。
「這時，我一定會支走所有的陪同者，拉住隔簾，站在病人床邊，語氣堅定地問病人：有沒有男朋友？最近一個月有沒有發生過性關係？和我說，沒關係，你要不說實話，要是有宮外孕，不能診斷，可能會危及生命，我會為你保密的。這種情況下，幾乎都能得到正確的答案！」
「妙、妙、妙！絕妙！」我發自心底讚道。今天又學了一招！
「引起右下腹痛的婦科急症也不少，像（17）宮外孕、（18）卵巢囊腫蒂扭轉、（19）黃體破裂，這些情況都有一定的危險性，一旦誤診還容易出事。其他，如（20）急性盆腔炎、（21）急性輸卵管炎、（22）急性腎盂腎炎也能引起右下腹疼痛。」
智文講得滔滔不絕，我覺得他講得既生動形象，又簡明實用，我確實感覺受益匪淺。
「以上的情況都比較常見，也容易想到，診斷起來比較容易，常規檢查就可以搞定，下面說就進入特殊疾病了！」智文的神情有點得意。
「（23）腸套疊多見於小孩兒，有時症狀酷似闌尾炎，還有（24）邁克爾憩室，如果發生在回盲部，很容易和闌尾炎混淆，這兩種情況診斷起來有一定難度。（25）急性腸繫膜淋巴結炎常見於小兒，往往先有上呼吸道感染史，也需要與急性闌尾炎鑑別。」
「大家一定不要忘了（26）糖尿病酮症，很容易忽視，有時候查了半天，彩超、腹平片都沒事，血尿澱粉酶也沒事，很多外科大夫不習慣查血糖，尿常規也懶得做，有了這兩項，糖尿病酮症的診斷便躍然紙上，否則，診斷不清楚，就只好去做全腹部 CT 了，三千多啊！不是個小數目。」
「臨床上看病，邏輯思維十分重要，為什麼醫學生都是理科生，沒有文科生？理科學生具有較強的邏輯思維能力。來了病人，我們首先通過採集病史、體格檢查來做一個大概的診斷。例如：腹痛待查：急性胃炎？急性胰腺炎？急性膽囊炎？然後，通過一些檢查來驗證我們的診斷，同時進行一些排除性的診斷。
對於一個病人，我們一定是先考慮常見病、多發病，然後圍繞這些診斷來進行檢查，進一步確定。如果常見病、多發病不能合理解釋患者的情況，下一步才考慮少見病、特殊病。病人一來，老是先考慮特殊病、少見病，絕對是本末倒置，邏輯錯誤，在臨床工作中絕對行不通的！」
「曾經有一個病人家屬，專門找一個外科大夫鬧事，原因很簡單：人家一個男性胃腸炎，他考慮的太複雜了，竟然給做了一個全腹部 CT，那時候腹部 CT 價格沒有現在這麼貴，也有兩千多啊！」
「急診病人查血糖、腎功，能發現很多潛在的問題，除了能夠發現糖尿病急症，如糖尿病酮症、糖尿病高滲狀態外，也能監測患者的基礎狀況，有的病人一入院噁心、嘔吐，有一部分是急、慢性腎功能衰竭，還有的病人，意識不清，卻發現是嚴重的低鈉血癥。」
「小兒的（27）腹型過敏性紫癜，也需要和急性闌尾炎相鑑別，特別以腹痛起病的小孩，沒有出現紫癜，一般不容易想到。（28）缺血性腸病病情兇險，進展迅速，而且不容易診斷，表現為腹痛明顯，但是沒有明顯的體徵，其病因多見於血栓栓塞，可累及腸繫膜上動脈，也可累計腸繫膜下動脈，少見的原因為主動脈夾層波及腸繫膜血管，引起腸缺血，這時候，病人極其危重，不僅腹痛劇烈，而且生命體徵不穩定，具有很大的危險性。
（29）腹主動脈瘤也異常兇險，我見過一例，腹痛，右側中下腹腫起一個原型包塊，到了急診沒有半個小時就 over 了! 這種情況下，大夫的經驗和決斷就顯得至關重要，病人腹痛難忍，用不用強效鎮痛劑？何時做腹部增強 CT，這些都是對我們巨大的考驗。」
「還有一些特殊情況的急性闌尾炎，像妊娠期急性闌尾炎、小兒急性闌尾炎和老年人急性闌尾炎，都有一些不同於常規的情況。妊娠期闌尾炎較常見，特別是妊娠中期以後，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。腹壁被抬高，炎症闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、反跳痛和肌緊張都不明顯；大網膜難以包裹炎症闌尾；腹膜炎不易被侷限而易在上腹部擴散。這些因素使妊娠中期急性闌尾炎難於診斷，炎症發展易致流產或早產，威脅母子生命安全。」
「老年人急性闌尾炎也很特殊。因老年人對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防禦功能減退，所以主訴不強烈，體徵不典型，臨床表現輕而病理改變卻很重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由於老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發生改變，易致闌尾缺血壞死。加之老年人常伴發心血管、糖尿病、腎功能不全等情況，使疾病更趨複雜。」
「一個闌尾炎，看似簡單，回頭看時，幾乎涉及了腹痛的所有疾病，也與急性冠脈綜合徵、主動脈夾層、自發性氣胸等急診危重症息息相關，還有一些少見的情況，需要大夫睜大火眼金睛，如果是左側位的闌尾，則需要與（30）左側的輸尿管結石、（31）潰瘍性結腸炎、（32）左半結腸的腫瘤等情況相鑑別。」
信者醫之，不信者不醫
「最後，和大家一起分享一句話作為結束：信者醫之，不信者不醫。」看到大家一臉茫然，智文做出瞭解釋。「信者，患者相信醫生，本人意願強烈，配合治療，身體機能恢復快；不信者，內心潛意識就暗示這肯定不行，他又怎麼能配合治療？是他喜歡帶著一身的疾病，你為何要奪人之所好呢？正所謂『天雨雖寬，不潤無根之草；醫術再好，難度無緣之人！』」
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