導讀：兩類新型降糖藥物—— GLP-1RA和SGLT-2i，除有效控制血糖和降低低血糖風險外，還顯示出了顯著的心血管保護作用，此項發現也為指南的更新提供了有力證據。但是，由於缺乏頭對頭研究進行直接比較，
這兩類藥究竟“孰優孰劣”一直沒有定論，直至一項研究結果的出爐打破了沉寂。一項由“直接PK”引發的爭議
2019年於柳葉刀子刊發表的SUSTAIN 8研究結果顯示，索馬魯肽（1.0毫克、注射給藥、每週1次）在降低糖化血紅蛋白（HbA1c）和體重方面顯著優於卡格列淨（300毫克、每日1次），因此研究人員認為索馬魯肽相比卡格列淨，是單藥二甲雙胍血糖控制不佳患者更好的降糖選擇。作為目前為止為數不多的、新型降糖藥物直接PK的頭對頭研究，在當時引起了廣泛的關注。
不過，曾作為第一作者發表過多篇相關論文，並參與過CANVAS-R研究和PIONEER 7研究的學者André J Scheen，對以上觀點提出了質疑，並於The lancet Diabetes and endocrinology發表了一篇文章，闡述了自己的觀點。
SUSTAIN 8研究回顧
Ildiko Lingvay等於The Lancet Diabetes and Endocrinology雜誌上報告了SUSTAIN 8試驗的研究結果，這是第一項在二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的T2DM患者中，直接比較GLP-1RA和SGLT2i療效和安全性的頭對頭研究。
本項研究中的主角為GLP-1RA家族中的索馬魯肽（作為新型GLP-1RA類注射型降糖藥物，具有每週一次的獨特給藥方法，目前新型劑型——口服片劑已於2019年9月正式獲美國FDA批准用於輔助飲食控制和運動以改善成年2型糖尿病患者的血糖控制）以及SGLT-2i家族中的卡格列淨。
在這項雙盲平行3b期研究中，788例患者被隨機分配到索馬魯肽組（n=394， 1.0毫克，每週1次）或卡格列淨組（n=394，300毫克，每日1次）。結果顯示，從基線至52周，相比卡格列淨，接受索馬魯肽治療的患者HbA1c和體重降低更為顯著，治療差異：HbA1c為-0.49%（95%CI -0.65至-0.33，P＜0.0001）；體重為-1.06（95%CI -1.76至-0.36，P=0.0029），不良反應，索馬魯肽組胃腸道紊亂是最常見不良反應，卡格列淨組更易發生泌尿生殖系統感染。
研究人員在結論中提到，
在二甲雙胍單藥治療不佳的T2DM患者中，索馬魯肽每週1次（1.0毫克）的治療方案在HbA1c降低以及體重降低方面顯著優於卡格列淨300毫克每日用藥的治療方案。GLP-1RA vs SGLT-2i，相關研究綜合分析
DURATION-8研究：目前，除SUSTAIN 8外，僅有另外一項隨機對照研究——DURATION-8，比較了GLP-1RA（艾塞那肽，2毫克，每週1次）與SGLT-2i（達格列淨10毫克，每日用藥），針對人群為使用二甲雙胍但血糖控制不佳的T2DM患者。
不過，DURATION-8的主要研究目是比較聯合治療方案與單用艾塞那肽或單用達格列淨的潛在益處，並非這兩類藥物的直接對比，結果顯示這兩種藥物在HbA1c、體重和收縮壓獲益方面並沒有顯著差異。
PIONEER 2研究：此項研究比較了GLP-1RA中口服索馬魯肽（14毫克，每日1次）與SGLT-2i中恩格列淨（25毫克，每日1次）的治療效果差異。PIONEER 2結果表明，與SGLT-2抑制劑相比，
GLP-1RA在降低HbA1c水平以及HbA1c水平達標率（＜7%）方面更為優秀，部分支持了SUSTAIN 8的研究結果，不過，體重降低方面兩種藥物沒有明顯差異。（注：本項研究結果雖然已經得出，但尚未發表）表1 相關研究一覽
“GLP-1RA優於SGLT-2i”？結論為之尚早
André J Scheen指出，總體來看，雖然SUSTAIN 8中，索馬魯肽與SGLT-2i在研究終點方面雖然顯示出了顯著性的差異，不過其實差距仍然很小，就此得出GLP-RA優於SGLT-2i的結論恐怕為之尚早。此外，2019年於Circulation發表的一篇文章表明，在患者沒有心力衰竭或腎臟疾病的情況下，相比GLP-1RA，SGLT-2i能夠表現出更好的保護作用。並且，藥物的優劣除考慮帶來的HbA1c和體重獲益外，臨床的實際應用中還應關注患者的偏好、不良事件（個體耐受情況）和成本因素。
患者偏好：使用索馬魯肽的患者需每週注射，而卡格列淨是片劑，病人在使用時會更為方便。不過隨著口服劑型索馬魯肽的獲批，這種差異會被逐漸消除。
不良事件：SUSTAIN 8研究中，索馬魯肽與卡格列淨相比，
GLP-1RA組因胃腸道不良事件導致試驗提前終止的患者比例幾乎是後者的兩倍，因此耐受狀況的差異也應被重點分析和考慮。成本因素：注射劑型索馬魯肽的成本高於卡格列淨，也是需要考慮的問題。並且據推測，即使口服劑型上市，這種價格差異也不會因此減小。
“聯合使用”優於“兩者擇一”
André J Scheen指出，SUSTAIN 8研究的結論僅僅是基於HbA1c和體重的差異，而臨床中應對多種因素進行綜合考慮。目前的研究結果和現有的建議指出，如存在共病如心力衰竭或腎病，應優先選擇SGLT-2i而非GLP-1RA。不過，考慮到SUSTAIN 9研究結果體現出的索馬魯肽聯合SGLT-2i帶來的積極結果，因此對於伴有非常高心血管（和腎臟）疾病風險T2DM患者來說，我們可能更願意推薦兩類藥物“聯合使用”帶來更多額外獲益，而非“二者擇一”。
醫脈通編譯整理自：André J Scheen.SGLT2 inhibitor or GLP-1 receptor agonist in type 2 diabetes? Lancet Diabetes Endocrinol 2019.September 17, 2019. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)
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