09.06 原發性硬化性膽管炎（PSC）是硬化性膽管炎中常見類型，病因不明

原發性硬化性膽管炎（PSC）是硬化性膽管炎中最常見的類型，病因不明。80％的患者有炎症性腸病，通常是潰瘍性結腸炎。其他伴隨的情況有結締組織疾病、自身免疫性疾病、免疫缺陷綜合徵，有時合併機會性感染。乏力和瘙癢症狀隱匿發生，進行性加重。診斷基於膽管造影（MRCP或ERCP）。終末期患者有肝移植指徵。

PSC是硬化性膽管炎最常見的類型大多數（70％）PSC患者是男性。平均診斷年齡為40歲。

病原學

病因尚不明確。約5％的患者有潰瘍性結腸炎，1％的患者有克羅恩病。這種關聯和存在若干自身抗體（例如，抗平滑肌和核周抗中性粒細胞抗體[PANCA]）提示免疫介導的機制。T細胞似乎參與膽管的破壞，這意味著細胞免疫的紊亂。多個家庭成員發生疾病的趨勢，以及與自身免疫性疾病相關性的人類HLAB8和HLADR3較高頻率出現提示了遺傳易感性。未知的誘因（如細菌感染和缺血性膽管損傷）可使有遺傳易感性的患者發生PSC。

症狀和體徵

通常起病隱匿，進行性乏力和瘙癢。晚些時候出現黃疸。大約10％～15％的患者有上行性細菌性膽管炎引起反覆發作的右上腹痛和發熱。可有脂肪瀉和脂溶性維生素的缺乏。持續的黃疸預示病情嚴重。75%的患者可發生有症狀的膽囊結石和膽管結石。有些患者無症狀，直到病程晚期才出現症狀，以肝脾大或肝硬化為首發症狀。PSC趨於緩慢而不可阻止地進展。終末階段涉及失代償性肝硬化，門脈高壓，腹水和肝功能衰竭。從診斷到肝衰竭的時間約為12年。

儘管PSC和炎症性腸病有關，但兩者病程是獨立的。潰瘍性結腸炎可在PSC之前數年出現，伴有PSC時通常病情較輕。同樣，全結腸切除術也不能改變PSC的病程。

不論PSC是否行肝移植，PSC和IBD兩種疾病共存增加了結直腸癌的發病率。10％～15％的PSC患者發生膽管癌。

診斷

• 磁共振膽胰管成像（MRCP）

在不能解釋的肝生功能異常時應懷疑PSC，尤其是炎症性腸病患者。典型的膽汁淤積表現：鹼性磷酸酶和γ‑谷氨酰轉移酶(GGT)通常比轉氨酶升高更明顯。丙種球蛋白和IgM水平趨於增加。抗平滑肌抗體和PANCA通常為陽性。抗線粒體抗體在原發性膽汁性肝硬化陽性，而在PSC中陰性。

肝膽系統的影像學檢查通常從超聲開始，以排除肝外膽管梗阻。雖然超或CT可顯示導管擴張，診斷需要膽道造影顯示肝內和肝外膽管狹窄多與擴張。膽道造影應從磁共振胰膽管造影（MRCP）開始。ERCP通常是第二選擇，因為它是侵入性的。當因其他原因行肝臟活檢時，可見膽管增生、管周纖維化、炎症和膽管消失。當疾病進展時，管周纖維化從匯管區向外擴展，最終導致繼發性膽汁性肝硬化。

應常規進行血腫瘤標誌物檢測和ERCP細胞學刷檢以篩查膽管癌。

• 支持治療
• ERCP擴張主要狹窄部位
• 複發性細菌性膽管炎或肝衰竭併發症可行肝移植。

無症狀患者一般只需要監測（如體格檢查和肝功能2次/年）。熊去氧膽酸（例如，5mg/kg口服TID，高達15mg/kg/d）減少瘙癢和改善生化標誌物，但不影響存活。慢性膽汁淤積和肝硬化需要支持治療。細菌性膽管炎需要用抗生素和治療性ERCP。如果一個單一狹窄似乎是阻塞的主要原因（顯性狹窄，在約20％患者中發現），ERCP擴張（用刷進行細胞學檢查腫瘤）和支架可緩解症狀。

對於PSC患者，肝移植是唯一能夠改善預期壽命的治療方法，可以治癒。複發性細菌性膽管炎或終末期肝病的併發症，（如難治性腹水、門體分流腦病或食管靜脈曲張破裂出血），都是肝移植的指徵。

關鍵點

• 大部分（80％）的PSC患者有炎症性腸病，通常是潰瘍性結腸炎,許多人有自身抗體。
• 如果患者，特別是炎性腸病患者，有原因不明膽汁淤積型肝功能檢查異常應該懷疑PSC。
• 超聲排除肝外膽道梗阻，然後做MRCP（或ERCP，作為第二選擇，）。
• 定期監測患者肝功能試驗，並治療症狀和併發症（如ERCP擴張主要狹窄）。
• 複發性細菌性膽管炎或肝衰竭併發症可行肝移植