论病症发生的内在因素--体质

我们的谨守病机模式分为三个层次。

一是谨守病症共同病机，它抓住了疾病共性，铲除了病症滋生的土壤，肯定能治疗疾病。

二是谨守具体病症病机，它针对某种具体病症，针锋相对处方用药，也能治疗病症。它们研究和主攻的是疾病和病症而不是患病的个体。它们是不需要辨证的。

但同样的病症，在个体病人身上可以表现出不同的形式，这种不同的表现形式却是患者之所担心，是患者迫切希望解除的痛苦。例如同样发热，有高热和低热之分，有的发热恶寒、四肢冷，有的但热不寒、口渴、烦躁、四肢热。同样癫痫，有的典型发作，昏不知人、卒然倒扑、抽搐、口中猪羊般叫声，有的却只是动动头或楞楞眼等。《素问 咳论》记载了同样的咳嗽，不一样的表现（见表）。

肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。

心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。

肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。

脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。

肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。

胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。

胆咳之状，咳呕胆汁。

大肠咳状，咳而遗失。

小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。

膀胱咳状，咳而遗溺。

三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。

以上就是所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的内容。

其实，稍加分析不难发现，它们真不是心肝脾肾和大肠、小肠、胆、胃、膀胱和三焦等所引起的咳嗽，而是肺系的咳嗽累及相关脏腑、邻近器官，或咳嗽损伤与呼吸相关的肌肉和产生出与气化相关的变故时所表现出来的不同症状。

同样的疾病在不同的人表现形式不同，被古人称作“病同人异”。

最早提出这一观点的是《灵枢•五变第四十六》，指出“夫同时得病，或病此，或病彼，意者天之为人生风乎，何其异也？少俞曰：夫天之生风者，非以私百姓也，其行公平正直，犯者得之，避者无殆，非求人而人自犯之。”在反复强调“一时遇风，同时得病，其病各异”的基础上，还以匠人伐木类比。曰“匠人磨斧斤，砺刀，削斲材木。木之阴阳，尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛，至其交节，而缺斤斧焉。夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶。夫木之蚤花先生叶者，遇春霜烈风，则花落而叶萎。久曝大旱，则脆木薄皮者，枝条汁少而叶萎。久阴淫雨，则薄皮多汁者，皮溃而漉。卒风暴起，则刚脆之木，枝折杌伤。秋霜疾风，则刚脆之木，根摇而叶落。凡此五者，各有所伤，况于人乎？”而在人，则有 “肉不坚，腠理疏，则善病风”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“小骨弱肉者，善病寒热”，“粗理而肉不坚者，善病痹”，“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至。畜积留止，大聚乃起”。清代医家徐大椿在《医学源流》中辟《病同人异》专篇，指出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，……以病同而人异也。”

“病同人异”是存在于病症过程中的普遍现象。是治疗疾病必须要关注的问题。在谨守住了疾病共同病机和谨守住了具体病症病机的前提下，只有充分考虑和具体分析患者的基本情况，将治病与治人有机结合起来，才能取得最佳疗效。而考虑和分析患者具体情况最好的方法当属于辨证论治。因为辨证论治永远针对具体患者。因此，临床上不能强调谨守病机模式就忽视辨证论治模式，而应该将两大模式结合起来。

同样的环境条件，同样的生活方式，同样的致病因素（即同样的邪气），导致了同样的病症，但病症的表现形式却有轻有重，有虚有实，有寒有热。这只能提示患者自身存在着某种神秘的力量，影响和干扰了病症的进程，使同样的疾病在自己身上表现出特殊的状态和症状。

古人通过大量的临床观察，现代通过大量的实验研究，确信“病同人异”的根本原因在于每一个人的体质不相同。正是不同的体质导致了在同样病症情况下的种种差异表现。

“谨守个体患者体质病机”也就成为了谨守病机诊疗模式的第三个环节。

一、体质的定义

“体质”最早见于《晋书·卷三十七列传》，书中有对晋元王司马保的描述，曰“保体质丰伟，尝自称体重800斤”。

“体”，指身体、形体、个体，也就是具体的人。“质”，指质量、性质、特征。人的体质为人体一段时间内，甚至一贯表现出来的某种相对稳定的状态，因而也称为“素体”。“素”即平素、经常之意。孩子初生，其体质都多秉承于父母。故“素”也有“本来”，“素有”之意，谓与生俱来。

虽然体质先天形成，一贯素有，相对稳定，但体质肯定能改变。特别是在后天各种因素反复影响和作用下，会潜移默化，逐渐演变。“近朱者赤，近墨者黑”、“发展体育运动增强人民体质”就是体质可以改变的俗语。

体质是个体形体结构、生理功能、病理趋向及性格气质等的集合体。某个人的体质，在生理上表现为个体之间的差异和个体独有的身心特征，在病理上表现为疾病发病的倾向性，病症之间的不同表现形式，以及病症间的转化规律。

二、体质与疾病的关系

所有的病症都是一定的病因作用于不同个体体质的综合表现。病因外来，体质内稳。体质不同，对病因的表达不同，对病症的发生、发展和转归的意义不同。从而造成临床上同样病症的不同表现。

（一）体质决定病症发生

在相同的致病因素作用下，体质的差异决定了发病与否。如果人的体质虚弱，机体卫外功能和自我调节机能低下，就容易感受外邪而发病。正如《内经》所言“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”《伤寒论》谓“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，……”。如果人的体质强盛，正气充实，卫气固护于外，脏腑协调于内，就会“五脏元真通畅，人即安和”，“病则无由入其腠理”（《金匿要略·脏腑经络先后病脉证第一》）。临床上，当气候突变，季节更替时，生病的总是那些平常体质虚弱，冷不得，热不得，渴不得，湿不得，不能很好的转换自身的生理节奏，去有效地适应自然变化的孩子。

同为外邪侵袭，如风寒；同为七情所伤，如惊恐；同为积滞不通，如食积。都可以引起咳嗽、发烧、呕吐、夜啼、腹泻、腹痛、头痛等病症。这是因为邪气、七情和积滞对人体任何脏腑和各个部位都会有所影响。而人体各个脏腑大小有差别，气血有多寡 ，阴阳有偏盛，质地有厚薄，得病的总是那些弱小、质薄、气血少和偏性强的脏腑和部位。

（二）体质决定病症种类

邪气在侵犯人体后，一方面会加剧素体阴阳的偏差，使其超越自我调节所允许的限度而发生病症；另一方面，还会削弱机体阴阳的自我修复能力，使之难于重新恢复到原有的阴阳平衡状态。此时，如果病人体质阳盛或属于热，即使感受的是风寒也可以从阳化热而成为热证；但若体质阴盛阳不足或属于寒，则感受热邪也可能从阴化寒而生成寒证。这种从阳化热和从阴化寒的“从化”现象是决定在同样病症前提下，症状表现属于寒还是属于热，症状表现为有力还是无力的关键因素。如同样太阳经脉，同样感受风寒，但体虚、腠理疏松、卫阳较弱之人形成寒风、汗出、颈部强几几的太阳中风表虚证；体壮实、皮肤致密、腠理紧束之人形成恶寒重、无汗、头身痛的太阳中风表实证。女人产后多虚多瘀，如遇伤风受凉，体质虚者，则两虚相搏，虚者更虚，产妇多冷汗、心慌、肢冷，甚至亡阳。体质实者，寒凝血脉则可能加重瘀血与气滞，表现为肢体疼痛、心腹痛痛、情绪郁结等。

同样，外邪侵袭、七情所伤和积滞所致的同一种病症，在不同体质人群身上的表现形式也是有也有差别的。如外邪的呕吐多伴恶寒、流涕；七情的呕吐多气上冲胸和情绪改变；积滞的呕吐多吐出酸馊。

（三）体质决定病症状态

体质强，能抗邪；感受邪气之后能逐邪，正邪斗争就激烈，多以发烧、寒战、头身疼痛、剧烈呕吐、腹泻等实证的形式表现出来。体质弱，不能抗邪，会导致同一症状反复发生，如感冒、呕吐、腹泻、腹痛、咳嗽等反复发生；还由于体质弱，致感受邪气之后，邪气难于被逐出，而使症状长期存在，如久泻、久咳、久喘等。某种病症的反复发生和长期存在正是体质虚弱的特征。

（四）体质决定预后

如何判断病症预后，体质是关键。大凡体质壮实者，患病时来得快，轰轰烈烈，但因为抗邪能力强，故病程短，发热多，但预后良好。体质弱者，患病如果来得快，多有生命危险；如果来得慢，则去得慢，使则病程长，低热多或不热而寒。

可见，同样的症状的表现形式外因取决于环境、气候、饮食、人间关系，内因主要取决于体质。

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作者廖品东

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