通俗地講，慢阻肺包括兩個疾病，即慢性支氣管炎和肺氣腫。如何對付這難分難捨的肺部疾病“三兄弟”？研究人員從他們同因同症的思路出發，找到了能夠“以一敵三”的治療上策，讓我們來一探究竟！
來源｜醫學界呼吸頻道
1同因同症，三病可合一
在實際臨床中，老慢支、肺氣腫和慢阻肺三病有著相似的症狀和相同的發病機制，老慢支、肺氣腫可逐步發展為慢阻肺，因此美國胸科醫師協會認為老慢支和肺氣腫可視作慢阻肺疾病發展的兩個階段，通常情況下可採取同樣或類似的藥物治療[2]。
2017年"慢性阻塞性肺疾病全球倡議" （GOLD指南）[1]將慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）定義為一種可防治的常見呼吸疾病，以持續呼吸症狀和氣流受限為特徵，可伴有慢性咳嗽、咳痰、氣短等症狀。
慢性支氣管炎（俗稱老慢支）為連續2年內每年咳嗽咳痰持續至少3個月的慢性肺疾病。
肺氣腫則是指呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡出現彈性減退（膨脹、充氣）或伴有氣道壁破壞的病理狀態。
■ 發病機制
從發病機制上看，三病都存在氣道炎症。氣道炎症在損傷氣道黏膜上皮細胞後，引起氣道功能異常、氣道重塑，進而導致氣流受限、肺實質破壞（肺實質破壞導致肺氣腫）以及肺功能下降等劣勢症狀。
同時，氣道炎症也會破壞粘膜免疫屏障功能，引起反覆炎症、黏液高分泌等不利條件，而在炎症修復過程中，結締組織的增生再次導致了氣道管壁增厚和管腔狹窄，彷彿跌入惡性循環。
■ 臨床症狀
從臨床症狀上看，老慢支、肺氣腫和慢阻肺患者都存在長期咳嗽咳痰的情況，因此既往慢阻肺也常被診為老慢支和肺氣腫，臨床也常使用同樣“套路”的診療計劃來應對。
2抗炎+支擴，雙效協同，快速持久
對於老慢支、肺氣腫、慢阻肺這類炎性肺疾病，臨床常見用藥方式有單用支氣管擴張劑（LABA）、聯合LABA、吸入糖皮質激素（ICS）+LABA、ICS+聯合LABA等。其中ICS+LABA可針對發病機制和主要病理生理學改變來治療這三種疾病：LABA能從改善氣流受限入手，迅速、持續控制症狀；ICS則是抗炎的主力軍，可直接對抗氣道炎症、黏液高分泌、上皮細胞受損等發病機制。
關於這三種疾病的發作期緩解治療，一項隨機、雙盲、多中心、交叉研究[3]證實，布地奈德/福莫特羅用藥5min即可快速改善一秒用力呼氣容積（FEV1)。該試驗納入了442名年齡超過40歲、吸入支氣管擴張劑前FEV1≤50%預計值的慢阻肺患者。
其中217例患者先接受布地奈德/福莫特羅320/9μg Bid治療，再接受沙美特羅/氟替卡松50/500μg Bid治療，另外225例患者先接受沙美特羅/氟替卡松50/500μg Bid治療，再接受布地奈德/福莫特羅320/9μg Bid治療，評估布地奈德/福莫特羅和沙美特羅/氟替卡松對慢阻肺患者肺功能和晨間活動能力的影響。
結果顯示，布地奈德/福莫特羅用藥5min快速改善FEV1達100ml，效果顯著優於優於沙美特羅/氟替卡松 。
圖注：用藥後15min內FEV1及峰值呼氣流速（PEF）的變化對比
而後的另一項為期12個月的隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究，證實了布地奈德/福莫特羅聯合應用對比安慰劑和單藥，可以快速並且持續緩解慢阻肺患者的咳嗽、呼吸急促、喚醒、胸悶等症狀，為布地奈德/福莫特羅治療老慢支、肺氣腫、慢阻肺佐證。
該試驗將納入的812例成人慢阻肺患者分為四組：布地奈德/福莫特羅160/4.5μg、布地奈德200μg、福莫特羅4.5μg、安慰劑（所有藥物均為一天兩次、一次兩吸），主要終點為慢阻肺嚴重急性加重和FEV1。
結果顯示，布地奈德/福莫特羅雙效協同，效果明顯優於安慰劑和單藥使用[4]，證實了布地奈德/福莫特羅的不論短期還是長期聯合使用，都更適用於治療慢阻肺等炎性肺疾病。
圖注：治療1周與12個月症狀評分變化值對比
3小結
慢阻肺診斷、處理和預防全球策略和診治指南[5]中均明確推薦，對於中重度且有反覆急性加重風險的慢阻肺患者，推薦使用高劑量ICS聯合LABA治療。ICS聯合LABA不僅能迅速緩解慢性肺部疾病急性加重，長期使用還可減少急性加重次數和改善肺功能，也為防治老慢支、肺氣腫、慢阻肺等疾病帶來希望。
老慢支、肺氣腫、慢阻肺可定義為一類同因同症的肺部疾病。長期臨床提示我們，在及時確診疾病後，從炎症和氣流受限的病因出發，制定首要緩解症狀、重視長期抗炎的ICS/LABA聯合治療，是減免患者患者疾病負擔的妥善方法。
參考文獻
[1]GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS，MANAGEMENT，AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE：2011 REPORT.
[2]Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Ann Intern Med .2011，155:179.
[3]Effect on lung function and morning activities of budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD.Partridge MR, et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3(4):147-57.
[4]Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease.Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:74–81.
[5]慢性阻塞性肺疾病穩定期患者吸入糖皮質激素治療會誘發肺結核嗎.中華結核和呼吸雜誌.2014,37(2):150-151.
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