新型冠狀病毒和它引起的疾病，對於全世界的醫務工作者來說無疑是新鮮事物。面對這種傳染性極高的疾病，想要控制它的傳播，有三個重要環節不能忽視：
傳染源、傳播途徑和易感人群。如果其中一個環節被控制住，傳播鏈斷了，疾病也就不能再猖狂下去了。那如何發現這三個重要環節呢？這就需要現場流行病學調查來大展拳腳了。
前段時間，天津市寶坻區某百貨大樓內部發生了新冠肺炎聚集性疫情。丨視頻截圖
前段時間，天津寶坻某百貨大樓發生了新冠肺炎聚集性疫情，天津市疾病預防控制中心關於此案的分析一度令人津津樂道。
而這種像探案一樣的調查，其實就是現場流行病學調查中的一環。
讓我們先來看看這起案件
1月31日，天津寶坻區某百貨大樓小家電區的一位工作人員成為了該區第1例新冠肺炎確診患者，她的丈夫隨後也被確診。但是流行病學調查顯示，兩人並沒有外出史，也沒有接觸過野生動物和可疑病例，那他們是怎麼被傳染的呢？
正在流調人員一籌莫展時，第3個確診病例出現了。病例3為百貨大樓同層珠寶區的員工，1月18日到疫源地進貨時接觸過發熱患者。但病例3與病例1的售貨區域不一樣，平時也並無接觸，而她進貨時接觸過的那位發熱患者也沒有被確診。
線索又斷了，流調人員再次陷入了迷茫。
此時，病例4出現了，是和病例1、3在同一層工作的鞋區售貨員。她能把三個人串起來嗎？然而在流調人員詢問時，病例4自述，三個人是不同區域的，生活、工作都沒有交集。但是細心的調查人員也發現，病例4是最早出現症狀的，發病前也去過有新冠肺炎的地區進貨。
病例1、3、4的工作區域丨視頻截圖
第5例患者的出現將病例聯繫了起來。她1月23日下午3點到6點在百貨大樓購物時，曾在病例3、4所在的區域逗留。她沒有疫源地外出旅行史，沒有接觸過確診或疑似患者，且症狀出現較晚。專家判斷，她的感染應該是來自百貨大樓。
天津疾控中心發言人張穎分析說：“雖然第1、3、4例發病的售貨員在不同區域工作，但是售貨區域在同一樓層，基本是相鄰的，沒有一個清晰的界限，彼此沒有4到5米以上的距離間隔，實際間隔甚至小於1米。在這樣一個環境裡，一個顧客通過3個小時就被感染，我們可以想象一下，8個小時上班的售貨員在這樣一個環境裡面是避免不了被感染到的。”
圖丨視頻截圖
至此，流調人員們建立起了病例之間可能的聯繫。病例4是最早出現臨床症狀的，且有疫源地外出史，有可能在外出時被感染，之後工作時造成了百貨大樓內的病毒傳播，傳染給了附近片區的病例1和3，病例5也在購物時被感染。在日常家居生活中，病例1感染了自己的丈夫，也就是病例2。
能如此快速地找出患者之間存在的聯繫，現場流行病學調查組功不可沒。確診一個病例也許憑藉醫生準確的判斷就可以，可是把多個病例的信息組成一幅完整的拼圖，就需要流調人員的詳細調查了。在排除了在疫源地感染的可能性後，找出患者的社會接觸網絡，繪製出一條時間線，往往有助於找出疫情的源頭。
現場流行病學調查中，這些信息很重要
警察接到一起報案後，需要對受害人的家庭和社會關係、行動軌跡、有無仇怨等方面進行調查，順藤摸瓜，從眾多嫌疑人中排查出嫌疑最大者，並想方設法阻止犯罪行為的再次發生。流行病學調查也是如此，危害健康的因素那麼多，到底哪些才是有動機的“嫌疑人”？哪個看起來可疑但是沒有作案時間？這就需要通過流行病學調查獲得數據，並通過統計分析得出結論。
從“國家疾病監測信息報告管理系統”接到新冠肺炎的個案信息後，疾控中心的流調人員會做好防護，帶上調查表，動身前往患者所在的醫院。他們一方面會向主管醫生了解患者的症狀和檢查結果等信息，一方面會對患者做詳細的訪談。
2月18日，河南省焦作市溫縣疾控中心郭帥（右）和張琳奔向工作車輛前往一線。丨ha.xinhuanet.com
“你是誰？從哪兒來？要到哪兒去？” 正如破案需要證據，流行病學調查的開展也同樣需要利用各方面的信息，所以流調人員會請患者努力回憶發病前14天的每個細節，比如什麼時候去過哪裡、接觸過什麼人、做了什麼平時沒做過的事、吃了啥喝了啥……以至於一問就是個把小時，讓記憶力不好的患者頭疼不已。
而在所有要詢問患者的信息中，暴露史是非常重要的。所謂暴露史就是暴露在危險因素中的歷史，比如接觸了野生動物、在疫情高發地居住過或曾與發熱患者同住一個屋簷下等等。
採訪完了患者和醫生，流調人員會撰寫調查報告，並完善患者數據庫。但這只是個開始。
傳染病相關的現場流行病學調查中，通常會收集以下信息。
症狀：醫生通過對症狀的問詢和影像學檢查，可以發現患者的共同特徵。比如新冠肺炎患者往往首先出現發熱、乏力和呼吸系統的症狀。
實驗室檢查：通過血液、尿液、糞便等檢查也可以發現患者的共同點。
暴露史：比如患者是否接觸過確診患者、野生動物，或到過某些疾病的高發地帶等。
居住、旅行史：主要是瞭解患者有無疫情高發地區居住或旅行的歷史。
行動路線：在疾病的潛伏期內，患者什麼時間去了哪兒、接觸過什麼人都是重要信息。對於傳染性疾病，為了找到可能被傳染了的人，調查人員還要詳細記錄相關人員的姓名和職業等詳細信息，以便後續追蹤調查。
對於接診醫生的訪談同樣重要。這些內容不僅可以為“探案”提供重要線索，也可以為找出重點人群和預防此病的傳播提供思路。
隨著數據庫內病例個案的增多、數據不斷擴充，後臺數據分析人員可以根據現有數據，繪製出疾病的群體概貌，並將數據結果定期反饋給行政部門。
同時，現場流行病學調查會得出一份患者行動地圖和隔離觀察名單。 對於患者長時間停留的地點，疾控人員會進行消毒。與患者同辦公室的小王小李、共同居住的家屬、共同進餐或聊天的人，也都會進入街道和社區的重點“盯梢”名單，需要居家隔離並及時報告健康狀況。
現場流行病學調查是系統性的、涉及多學科的複雜工作，需要分工合作，醫務人員負責臨床工作，檢驗人員負責實驗室工作，疾控中心的工作人員通常負責問卷調查、問詢和數據分析。在疾病暴發、工作人員人手不足時，更多具有流行病學背景的科研人員和學者會加入現場調查的行列。
現場流行病學調查結果有什麼用？
傳染病暴發或流行時，現場流行病學調查的主要目的是確定傳染病的傳染源、傳播途徑、易感人群和危險因素，以便及時採取針對性措施，控制疫情發展。
通過患者的敘述和回憶，結合症狀和實驗室檢查，流調人員可以推測出是誰傳染給了TA，以及通過什麼方式傳染的。2003年SARS事件中，流行病學調查發現有5名感染了SARS的醫護人員都和同一名患者有關，且其中1名病案室工作人員與患者的唯一聯繫是，對著窗口說話。這一發現不但找到了5名醫護人員的傳染源，而且可以確定該病毒可以通過飛沫傳播。
傳染病暴發或流行時，現場流⾏病學調查的主要目的是確定傳染病的傳染源、傳播途徑、易感人群和危險因素。丨
其次，群體數據可以讓我們找出患病人群的特點、主要分佈在什麼地方、疾病的發生發展隨著時間有什麼變化，這被稱為疾病的“三間分佈”，即時間分佈、空間分佈和人群分佈，是描述疾病或健康狀況的重要內容。
一項基於此次新型冠狀病毒肺炎72314名患者的研究，通過用時間做橫軸、病例數做縱軸，清晰地描繪出了患病人數隨時間變化的過程和疾病傳播模式，展示了不同人群的患病情況，這有助於我們進一步瞭解疾病的傳播模式，也為後期的研究提供了證據。
調查結果也有助於有針對性地制定干預措施。現場流行病學調查發現疫情呈擴散趨勢後，各地陸續採取各項措施減少人員流動。同時，通過了解患者的接觸者，跟蹤並調查接觸者的健康狀況，可以儘量避免已感染、疑似感染或很有可能感染的人群進入人群中，從而避免疾病進一步的傳播。
現場流行病學調查中，也有很多困難和挑戰
當面對未知的疾病時，一切信息都要從頭收集，其中很多信息需要從患者的回憶中提取。但被調查者的回憶可能不準確，或者故意說謊，從而導致獲取的信息不準確。
比如，內蒙古一病例無外出史、無接觸史，僅僅是住在確診病例樓上，就被確診了。但進一步流行病學調查通過仔細詢問，最後終於發現了傳播途徑：該患者曾經未佩戴口罩與樓上的確診患者近距離說話。這並不是患者故意隱藏，而是真的沒想起來自己和病毒有過近距離接觸。
又比如，北京一男子刻意隱瞞自己的旅行史，不僅把病毒傳染給了親孃，還讓親孃的患病原因無處可查，更讓流調人員畫不出疾病的傳播圖譜。故意隱瞞流行病學史，不僅將他人暴露在危險之中，使更多人被隔離，更涉嫌刻意傳播疾病。
男子武漢來京隱瞞不，致其母親感染。丨視頻截圖
另外，從感染病毒到初步出現症狀，再到出現嚴重症狀或被確診，往往會經過一定時間。回顧性的調查，有時會難以確定患者是何時被感染上的，也難以確定何時接觸的何人可能被此患者傳染。 並且還有可能存在漏網之魚，一些輕症患者或無症狀患者可能無法被識別，從而成為傳染源，而這些人的確診，往往是通過其他確診者的流行病學調查挖出來的。
對於傳染性較強的疾病，暴露史同樣難以追溯，在沒有做好防護的時候，地鐵裡站打電話的小哥、公交上打噴嚏的美女，都有可能讓你暴露在危險之中。一項現場流行病學調查顯示，新型冠狀病毒藉助一場5000人的年會，在湖北、湖南、貴州、廣東等四省六市傳播了四代，造成多地多人感染，這種多代傳播往往也難以調查傳染源。
不止傳染病涉及到流行病學調查
現場流行病學調查曾解決過很多健康難題。
1854 年，現代現場流行病學的開山鼻祖約翰· 斯諾（John Snow）醫生通過在倫敦地圖上繪製霍亂病例的位置，發現病例集中在被汙染的水泵周圍，從而揭示了霍亂的傳染源。
20世紀50年代以前，新疆察布查爾錫伯族自治縣錫伯族流行著一種原因不明的致死性疾病。結合患者出現的中樞神經系統症狀，北京醫學院的吳朝仁和連志浩教授率領調查組開展了詳盡的現場流行病學調查、細菌學和動物實驗，證實該病為肉毒桿菌引起的中毒。又根據對當地飲食習慣的調查，發現此病與當地經常食用的"米送乎乎"（麵醬半成品）有關，為當地制定干預策略提供了科學的依據。（這場只在當地女人和孩子中肆虐的怪病，起因是一坨麵糊）
隨著醫療水平的提高，流行病學調查不再僅限於傳染病。丨圖蟲創意
隨著醫療水平的提高，流行病學調查不再僅限於傳染病，糖尿病、高血壓、腫瘤等慢性非傳染性疾病和健康行為等內容也被納入其中。運用流行病學的方法，我們還可以評價健康干預措施（如禁菸宣傳、體育運動指導等）的效果，從而做到預防先行。
總之，流行病學調查涉及的內容方方面面。如果下次碰到有科研人員拿著一份關於健康問題的問卷請您填寫，那您可能也成為了流行病學調查的貢獻者之一。
參考文獻
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如有需要請聯繫[email protected]
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