急诊床旁肺超声技术
解剖
胸腔由胸壁和膈肌围成，中间为纵隔，两侧为左右胸膜腔及左右肺叶。胸膜分为脏层胸膜和壁层胸膜，覆盖于肺表面的胸膜称为脏层胸膜，可随肺的体积变化而收缩；而紧贴胸廓内壁的胸膜称为壁层胸膜，其位置相对固定。两层胸膜相互移行，之间的潜在性间隙称为胸膜腔。正常情况下胸膜腔为呈负压的密闭性结构，存在少量浆液，可减少呼吸时的摩擦。肋胸膜与膈胸膜折返处称为肋膈隐窝，是胸膜腔的最低部位，胸膜腔出现游离积液时首先积聚于此。
正常超声图像
肺内的气体是强反射界面，声波传播到肺表面后由于声阻抗差很大，绝大部分声波反射回探头，无法进入深部组织，所以无法形成肺组织的图像。正是由于这种特性，声波射入胸腔时会产生某些伪像，而这些伪像存在与否或改变则可帮助我们评估胸部结构的生理或病理生理状态。
1. 胸膜线和肺滑行
（1）胸膜线: 探头位于肋间隙,距软组织层最近的一条弧形高回声线为胸膜线 (图1)。
图1 胸膜线
（2）肺滑行: 正常情况下可见脏壁两层胸膜之间相互滑动。
2. A线和B线
（1）A线: B型超声下可见胸膜线后方多条等距的回声强度逐渐减低的与胸膜线相平行的回声（图2）。
图2 A线
（2）B线:是从胸膜发出的、激光束样、无衰减的直达屏幕边缘的高回声线。B线的移动与肺滑行同步，且B线出现的区域A线消失（图3）。
图3 B线(箭头示)
检查关键点
（1）是否存在A线或B线。
（2）是否存在肺滑行。
（3）是否存在液性暗区。
仪器
常选用低频凸阵探头。胸壁较薄的患者也可选用高频线阵探头。
扫查方法
将胸腔分成前、外、后三大区域。前区由胸骨、锁骨、腋前线围成；外侧区位于腋前线和腋后线之间；后区位于腋后线和脊柱之间。对于完整的肺部检查，应在上述区域所有肋间逐一扫查。另外，对于仰卧位患者，因为重力的影响，少量积液在胸后段探查较为明显。
判断肺滑行存在的方法
（1）B型超声下直接观察肺滑行。
（2）M型超声下出现“沙滩征”。
（3）能量多普勒观察取样框内的胸膜线后方出现多普勒信号。
超声扫查技巧
（1）未发现A线或B线尝试在胸壁其他区域扫查—胸壁前区和外侧区尤为重要。
（2）图像不清晰 检查伴有皮下气肿的患者的肺部情况时，要尝试不同的体位及不同的检查区域，以避开皮下气肿。
疾病超声表现
1.胸腔积液
正常情况下，在肋缘下向上扫查右肝或脾和膈肌时，膈下出现肝实质或脾实质回声(实像)，声束遇到膈－肺界面而发生全反射，膈上也出现对称性的肝实质或脾实质回声(伪像)，这种现象称为镜面伪像（图4）。当出现胸腔积液时，积液部位的肺滑动，A线、B线消失，镜面伪像消失，取而代之的是无回声的液性区域。大量胸腔积液的情况下，可见被压缩的肺叶随呼吸在积液中摆动（图5、图6）。
图4 镜面伪像
图5 胸腔积液（1）
图6 胸腔积液（2）
2. 肺实变
（1）肝组织征: 肺泡被渗出液填充后出现的类似肝实质或脾实质的实性组织样回声，多见于大片肺实变（图7）。
图7 肝组织征
（2）碎片征: 实变的肺组织深部与含气的肺组织之间的界限呈碎片样不规则图像，是胸膜线下微小实变的征象（图8）。
图8 碎片征
3. 肺水肿
肺水肿时，小叶间隔内或肺泡内的液体被周围肺气包裹，声波在气液之间发生多重反射，产生“振铃伪象”，也就是B线。B线间距为7mm±1mm时称B7线，即两个小叶间隔之间的距离，提示小叶间隔增厚（图9）。B线间距在3mm±1mm时称为B3线，其分布密度增加，提示重度间质水肿，相当于CT的毛玻璃样改变（图10）。
图9 B7线
图10 B3线
4. 气胸
（1）沙滩征:M型超声下可见位于屏幕上方，由位置相对固定的胸壁所形成的多条平行线， 正常肺实质图像为其下方的沙粒样回声。沙滩征为正常的肺滑动征象（图11）。
图11 沙滩征
（2）平流层征(或称条码征): 是指M型超声实时观察下，图像显示为数条平行的水平线， 意味着胸膜线及胸膜线以下部分无任何位移。气胸发生后，平流层征取代沙滩征（图12）。
图12 平流层征
（3）肺点: B型超声动态观察可见有肺滑行的充气肺与无肺滑行的充气胸腔的分界点，即为肺点。M型超声实时观察下见正常肺滑行的沙滩征被非正常的平流层征代替的临界点即为肺点。肺点是诊断气胸的特异征象（图13）。
图13 肺点
本文内容摘自：徐军 刘小禾主编《协和简明急诊超声手册》；ISBN:978-7-03-056521-1；科学出版社。
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