附件1
新化县 学校2020年春季开学
师生员工健康登记表
<table> <tbody>姓名
性别
班级
住址
假期是否前往
疫情敏感地区
前往
时间
返回
时间
假期是否接触过确诊或疑似病例
接触时间
是否隔离期满
假期是否与疫情敏感地区
回娄人员密切接触
接触
时间
假期是否乘坐过密闭公共交通工具
乘坐时间及
具体车次
是否为确诊病例
是否为疑似病例
开学前是否居家观察14天
当前是否健康
体温是否正常
其他
症状
家庭其他成员健康状况
姓名及
关系
假期是否前往疫情敏感地区
假期是否接触过确诊或疑似病例
是否为确诊病例
是否为疑似病例
当前是否健康
填报人签名
填报日期
注：1.疫情敏感地区指湖北省；2.体温高于37.3度为不正常；3.师生须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档。
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