<code>病名概念/<code>

由於突出於腰椎管前緣的椎間盤，刺激或壓迫腰脊神經根或馬尾神經，或因腰椎骨關節紊亂、椎間孔位移、神經根與原突出的椎間盤發生卡壓，引起腰痛及腰脊神經所支配的下肢放射性疼痛、麻痺，或馬尾神經受壓，引起雙下肢及鞍區麻痺、二便障礙等症狀，稱腰椎問盤突出症或腰椎間盤卡壓症。

椎間盤突出

椎間盤突出

<code>功能解剖和損傷機制/<code>

1.椎間盤髓核在脊柱椎間盤的位置和狀態，是隨腰曲發育形成而改變的，也就是從原來的中間位、穩定性到椎曲出現後的前移位和活動性狀態的，因此，位於腰曲的髓核又因腰椎前屈、後仰、左右側及左右旋轉、而向纖維環薄弱處突出或脫出，如突出在神經根位置或壓追脊髓（如上圖），就引起症狀。

2.椎間盤在椎體關節中實際是關節囊，並且具備支持脊柱載荷作用力，隨脊柱承重的應力變化有舒張和收縮的功能。髓核在椎曲部位其活動空間充滿水分，呈液狀運動。此運動使髓核隨脊柱的八個活動度而變動其方位。

椎間盤

因此，髓核隨脊柱的壓應力，不僅可向薄弱一方的纖維環膨出一一突出，也同樣在長期的壓應力作用下，向受力較小的一方膨出，例如，腰曲的椎間隙是前寬後窄，後方受脊柱壓應力較前方為大，所以，髓核多向前緣膨出。其膨出或突出的方位，是脊柱壓應力所決定一一也即椎曲的變化所決定的。長時期的椎曲變化，隨著椎間盤自身的退化可導致已膨出或突出的椎間盤從活動型趨向靜止穩定型。

3.椎間盤的活動，決定於其內部含水量。青春期含水量高達70%，因此，在頸腰曲部位的髓核滾動性大。此時期的髓核可因纖維環的外傷或長時期壓應力而突出一一從病理上說是原發性椎間盤突出。原發性椎間盤突出，如突出範圍大或後關節素亂，突出的椎間盤一方面可壓迫神經根，另一方面，因充血、炎症、水腫而刺激脊神經引起症狀。

椎間盤突出不一定引起症狀，隨著影像學CT、MRI的應用，已證實有35%左右的椎間盤突出而無症狀。

中老年人在青春期突出的椎間盤隨年齡衰老而退化，逐漸穩定於椎體後緣或後外側緣。這類突出，可謂陳舊性椎間盤突出。臨床上，多因併發腰椎後關節素亂，如錯縫、位移導致椎間孔變異，而迫使神經根前移，與突出之椎間盤碰觸相互卡壓，而產生症狀體徵。

4.對椎間盤在椎間隙內的膨出或突出，由於椎間盤的方位、大小高低，決定了椎曲的形態，決定了脊柱的力學平衡。因此，椎間盤單一或局部的退化、膨出、突出、脫出，均導致椎間隙改變，關節突關節孔的改變，從而導致椎間孔的紊亂，脊神經受刺激。另方面向後、側方突出或脫出的椎間盤，也可因脊柱力學改變同時壓迫脊神經引起症狀。

5.椎體相互之間的連接是前緣椎間盤為關節囊的椎體關節，後緣是左右各一的關節突關節。關節突關節的組合是每一個椎體的上關節突是一關節盂，與上一個椎體的下關節突為關節杵構成，即每一個椎體的關節突，為上下的椎體的關節突組合成關節。因此，一旦椎間盤突出，椎間隙變窄，椎體塌陷、旋轉，關節突關節必成角狀交鎖，並影響到上下關節突的交鎖，椎體傾斜、旋轉，出現扭曲性側彎，這就是椎間盤突出椎間隙變窄後，幾乎都出現椎曲變直，上段腰椎旋轉側彎傾斜。

腰椎關節

<code>病因/<code>

<strong>1.外傷 多因閃挫、扭挫腰部，致腰椎後關節錯縫並纖維環撕裂，導致椎間盤突出。多發生於青壯年。中老年原有陳舊性椎間盤突出，因閃挫、扭傷腰部，導致腰椎後關節紊亂，椎間盤卡壓，引起症狀體徵

<strong>2.勞累或遇寒溼 腰椎的穩定靠肌肉的維繫力<strong>， 因過度勞累，如久坐等，或腰部受寒冷潮溼、肌力失衡，導致腰椎後關節不穩，椎體旋轉、傾斜，誘發椎間盤突出（青壯年）或椎間盤卡壓（中老年），產生症狀。

<strong>3.椎間盤內在病變 因營養不良，內環境失衡，刺激椎間盤自身化學物質代謝親亂產生炎症，或因椎間盤退化過程中壞死、變性、鈣化產生炎症刺激椎竇神經，甚至腰脊神經根，發生症狀。

<code>臨床表現/<code>

1.症狀

<strong>（1）痛伴下肢放射性疼痛：

<strong>（2）下肢疼痛出現腦脊液衝擊徵：即咳嗽、噴嚏或用力憋氣時，可使疼痛或麻木加重。

<strong>（3）麻木：病程較長或神經根受壓較重者，可引起肢體麻木，麻木感覺區按受累神經或皮節分佈，多限於小腿的外側或足部 。

<strong>（4）馬尾綜合徵：常出現於椎管型的腰椎間盤突出症。馬尾神經受壓者，患者可有兩側交替出現的坐骨神經痛和鞍區麻木感，排便或排尿無力或不能控制。重者出現括約肌功能障礙、男性性功能障碼，以及女性因尿留所致的尿失禁。

<strong>（5）肌肉不全性癱瘓：神經根受壓嚴重時可使神經麻痺和不全性肌癱瘓。腰45椎間盤突出，腰5神經根麻痺，可使脛前肌、腓骨長短肌、伸拇長肌、伸趾長肌不全性癱瘓，出現足下垂畸形。其中以伸拇長肌病變最常見，腰5骶1椎間盤突出，骶神經根麻痺，可使小腿三頭肌肌力減退，屈長肌不全癱瘓。

<strong>（6）交感神經症狀：因患肢疼痛反射地引起交感性血管收縮，或因刺激了椎旁的交感神經纖維，可引起患肢疼痛、過敏，小腿及足部皮溫較健側減低。患者感到下肢 發涼，有的足背動脈搏動亦弱。

2.體徵

<strong>（1）步態：輕者無明顯改變，重者因腰痛而步態拘謹、軀幹前傾、腰部凸向一側。

腰痛

<strong>（2）脊柱外觀

1）腰椎過度前凸：多見於病變早期，突出物較小。

2）腰椎變直或後凸：本姿勢是由於突出物較大阻止腰部後伸所致，常伴有嚴重的坐骨神經痛。任何使腰部後仰的動作都可加重下肢放射痛。腰椎前屈可使椎板間黃切帶緊張，加寬了椎管容積和後側椎間隙，相應地使後縱韌帶緊張而部分還納突出的椎間盤。腰椎前屈還可使骨盆向後旋轉，鬆弛了坐骨神經的緊張度。

3）脊柱側凸：發生率較高，約佔椎間盤突出患者的80%以上，故脊柱側凸對腰惟間盤突出症的診斷極為重要。脊柱側凸可凸向健側，或凸向患側。側凸是使腰大肌和神經根鬆弛、減輕疼痛的保護性反應。（3）壓痛點及放射痛：病變棘突間或椎旁常有深壓痛，並伴有下肢放射痛。若讓患者後伸並向患側彎時，按壓其棘旁1cm處，多可引起放射性疼痛。叩打下腰正中區也可引起放射痛。

側凸

（4）脊柱運動受限：脊柱各方向的活動均有不同程度的受限，在早期是功能性的。腰椎側凸時，腰椎向凸側彎受限。

（5）肌肉失用性萎縮：由於神經根受壓，下肢疼痛，運動量減少，因此，病程超過3個月者，往往出現疼痛的患肢臀肌、股四頭肌和小腿肌肉菱縮，肌張力下降。

（6）感覺減退：根據突出椎間盤刺激或壓迫神經根的程度，可產生該神經分佈區的皮膚對痛覺過敏、減退甚至麻木。

（7）腱反射改變：膝、跟腱反射減退。腰45椎間盤突出膝踺反射改變；腰5骶1突出跟腱反射改變。

3.體徵檢查

（1）直腿抬高試驗：45以內為陽性，60以內為弱陽性，超過60為陰性，腰間盤突出症是陽性或弱陽性（2）健肢抬高試驗：即健側腿做直腿拍高試驗時誘發患側腿的坐骨神經痛為陽性 。

（3）股神經牽拉試驗：患者取俯臥位，患肢膝關節伸直；檢査者上提伸直的下肢使髖關節處於過伸位。當過伸到一定程度時，出現大腿前方股神經分佈區域疼痛則為陽性。表示腰34椎間盤突出，腰4神經根受刺激。

（4）仰臥挺腹試驗：患者仰臥，挺腹抬將，使臀部和背部離開床面，若出現忠肢的坐骨神經痛為陽性

（5）屈頸摸趾試驗：患者取坐位，雙手摸趾，頭部前屈。若引起患肢的坐骨神經痛為陽性。

4，影像學檢查

（1）X線檢查：常規拍攝腰椎正側位X線片。正位片椎體有旋轉、側彎；側位片有明顯椎間隙變窄，椎曲弓頂距離變小甚至消失，椎曲變直，甚至反弓。中老年患者多並有椎間盤退化、骨質增生，X線平片還可以除外骨關節的破壞和轉移癌。

（2）CT檢查：CT掃描為常規檢查，可識別椎間盤突出的位置、類型、大小及骨化程度。同時還可從橫斷面圖像測量推管和側隱窩的容積等。

（3）磁共振：磁共振能直接顯示椎間盤突出的影像，並可判斷椎間盤突出的大小和硬膜囊與神經根受壓的程度。

<code>診斷依據/<code>

1.腰痛合併下肢放射性麻痺、疼，或腰僵，大小便無力。有典型的腦脊液衝擊徵。

2.腰部運動障礙，被動性體位。

3.直腿抬高試驗陽性或弱陽性。

4.病程超過一個月者，有明顯的下肢肌菱縮。

5.X線照片有某一個椎間隙變窄，側彎，椎曲弓頂距離變小、側彎，或CT、MRI顯示椎間盤突出。

符合上述1，3、5者可確診為腰椎間盤突出症

<code>診斷分型/<code>

（1）椎間孔型：指椎間盤突出於後外側椎間孔部位，壓迫到神經根，症見單下肢放射性疼痛、麻痺。直腿抬高試驗陽性。CT可顯示椎間盤突出壓迫椎間孔。

椎間盤突出

（2）椎管型：指椎間盤突出於後方突入椎管，壓迫硬脊膜，馬尾神經，也稱“中央型”，症見雙下肢麻痺疼痛（可有一側較重），鞍區麻痺，大小便無力或排便困難。部分患者有腹脹，直腿抬高試驗多為弱陽性。CT和MRI可顯示突出的椎間盤的形態及對硬脊膜的壓迫程度。

椎管型

（3）退化刺激型：指椎間盤退化，自身的炎症。炎症刺激脊神經，引起以腰痛為主，並單下肢放射性麻痺。直腿抬高試驗陽性或弱陽性，此類型往往反覆發作。X線照片椎曲輕度改變，側彎不明顯；有唇樣增生，CT、MRI可顯示突出的椎間盤有否壞死或囊性氣泡。

老化的椎間盤與唇樣的增生

<code>治療原則/<code>

1.急性期

椎間盤突出在青壯年多為原發性，一且突出，即出現充血炎症、水腫，與椎間盤一起壓迫神經根，引起劇烈的腰痛腿痛，或單下肢放射性竄痛，夜不能寐，強強性體位，甚至站立、步行都困難。

（1）制動休息

（2）脫水藥物控制炎症水腫。

脫水藥物

（3）中藥外用，能夠促進炎症吸收，儘快的減輕組織水腫。

中藥材

（4）針法：選用胸12腰5的華佗夾脊穴，加上髎、中髎，下肢選秩邊、委中承山、光明等穴位。

針灸針

2.緩解期

1.中藥外用 繼續以中藥外用活血化瘀、促進血液循環解除各種組織的能量危機。

中藥材

2.調整生理曲度 調整已經變直或者反張的曲度，事實證明調整曲度對於患者的預後有著決定性的作用，可選用腰椎的保健操以及腰椎曲度儀等治療有非常好的效果。

3.合理的腰部肌肉鍛鍊，重新建立腰部的力學平衡。

腰部肌肉的鍛鍊

4.手法解除卡壓：對椎間孔型和退化刺激型，可行腰椎旋轉復位法或斜扳法。

扳法

• 5.手術治療.經過積極地保守治療無效或者有嚴重的症狀的建議手術。

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