鏗鏘中醫行，討論名醫吳又可《溫疫論》現實價值。
【編者按】 “鏗鏘中醫行”學術沙龍第三十七講以“雜氣致病，理論創新；透達膜原，切合實用”為議題，於2017年11月22日在北京中醫藥大學東直門醫院舉行。本次議題主要針對瘟疫特點及其治法進行討論。瘟疫為邪伏膜原，雜氣致病，是吳又可《溫疫論》學術思想中具有理論創新精神的部分，有別於《傷寒論》六經傳變理論，學習者應客觀理解邪伏膜原概念，掌握其致病特點及相應治法，服務臨床。謹以此文與後來者勉之。
·鏗鏘中醫行·
雜氣致病，理論創新；透達膜原，切合實用
肖永華 劉寧 趙進喜 賈海忠 張立山 戴雁彥 餘秋平 王宣權
【摘要】 吳又可是溫病學派的一位代表性人物，具有崇高的學術成就和地位，名著《溫疫論》在溫病學術發展中，具有承前啟後的作用，其理論創新精神非常值得學習。邪伏膜原理論及達原飲對臨床具有指導作用，深刻領會《溫疫論》學術思想有利於臨床療效提高。
【關鍵詞】 吳又可； 溫疫論； 伏邪； 達原飲； 邪伏膜原
吳又可是明末清初的著名醫家，親眼目睹瘟疫流行對百姓帶來的痛苦，有感於用傳統方式治療瘟疫不能取效，提出了雜氣致病的理論和邪伏膜原學說，從而奠定了在溫病學術發展史上的地位。如何認識吳又可《溫疫論》的學術思想，深刻領會邪伏膜原的理論科學內涵，以提高臨床療效？本期“鏗鏘中醫行”，北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室組織專家，對此展開了熱烈討論，現總結如下。
1 吳又可《溫疫論》的成就及學術地位
吳又可，明末清初的傳染病學家，也是溫病學派開宗立派的人物，依據治驗所得，撰成《溫疫論》一書，提出了“邪伏膜原”的學說，從膜原部位、病因病機、證候、傳變特點，從宏觀和微觀，對膜原進行了論述，為後世溫病學的病理學奠定基礎。並直接影響後世三焦辨證理論，對溫病學派的形成，功不可沒。其雜氣及疫氣學說，是繼承巢元方《諸病源候論》疫氣致病之說，這種見解和近代生物學的種族免疫性相吻合，而且在世界傳染病學史上，也是非常領先的，開創我國傳染病學研究的先河，贏得後人尊重。
趙進喜教授：
雜氣致病的理論創新在中醫學術發展史上具有重要的地位。尤其是西醫傳入中國之後，證明瘟疫的病因是存在病原微生物，使吳又可的理論更顯正確。過去古人都認為外感病都是風、寒、暑、溼、燥、火，到了吳又可的時候，非寒，非熱，非溼，非暑，天地間別有一種邪氣，可以理解為對外感致病學說的一種顛覆。
張立山教授：
吳又可的貢獻在於他起到了承上啟下的作用，源於《內經》《傷寒論》以及金元四大家，對後世包括葉天士、吳鞠通等有很大的影響。《溫疫論》應用清熱透達的白虎法等就是用了《傷寒論》的方子。
2 吳又可的理論創新精神
一般認為傷寒感人，不傳染，且遵照六經辨證，從毛竅而入;時疫能傳染人，疫邪從口鼻而入，也就是說傳變的途徑是不一樣的；傷寒感而即發，時疫感久而後發。傷寒汗解在前，時疫汗解在後，也就是說，傷寒是得汗而解，時疫是汗出不一定病解，傷寒初起以發表為先，時疫初起以疏利為主。從宋金元到明清，是具有理論創新精神的吳又可把瘟疫的治法逐漸從傷寒中獨立出來。
吳又可也是溫病伏邪病因理論的重要倡導者。基於取象比類的思路首先提出了邪伏膜原致病學說。他把傷寒邪氣看作行邪，“行人經由某地，本無根蒂，因其漂浮之勢，病形雖重，若果在經，一汗而解，若果傳胃，一下而愈，藥到便能獲效”。而溫疫邪氣是伏邪，“伏於膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛所不關，藥石所不及。至其發也，邪毒漸張，內侵於腑，外淫於經，營衛受傷，諸證漸顯，然後可得而治之”。
賈海忠教授：
就瘟疫發病而言，大膽推測病邪，從臨床上觀察進入人體以後不是立即發病的，提出了一個邪伏膜原。膜原在哪?書裡講得很清楚，胃後邊，脊柱前邊，實際究竟在何處，各人理解不同。大膽創新的精神值得提倡。
肖永華教授：
當時沒有顯微鏡，沒有辦法看到病原微生物，但吳又可通過對患者的臨床表現、發病過程、預後轉歸進行細緻地觀察，發現這批病人與“傷寒”不同，可能存在雜氣、疫戾之氣，或是一種特殊的致病因素。中醫看人看物看事情，並不一定有具體、微觀的“實質”，通過觀察也可發現其規律。
張立山教授：
邪伏膜原，確實是一個理論創新，源於《內經》裡面這個膜原的概念，原指的是組織間隙，外接腠理，內接胃腑，為三焦之關鍵，稱之為半表半里，即《傷寒論》柴胡劑的適應證。其實，個人理解，除了半表半里還有半上半下，也就是說在橫膈這個位置，既在半表半里，又在半上半下，這個位置有邪氣伏藏，就非常難解決。
3 邪伏膜原理論與達原飲的臨床價值
“方其浸淫之際，邪毒尚在膜原”，吳又可認為伏於膜原為半表半里，現有解釋說筋膜的，有解釋說大網膜的，其實是一個比較籠統的概念。針對邪伏膜原，吳又可創立了達原飲。達原飲由檳榔、厚朴、草果、知母、白芍、黃芩、甘草以上藥味組成，全方合用，可透達膜原，疏利氣機，使穢濁之邪得以化解，熱邪得清，陰津得復，邪氣潰散，其實也是扶正祛邪的一個思路。該方注重疏導，一是從膜原向上透達，一是給邪氣從下，注重下法，以邪通則胃氣通，一竅通則諸竅皆通。
趙進喜教授：
吳又可重視雜氣致病，但並不是說針對雜氣有什麼特效藥物，臨床上還是要根據臨床表現，辨證用藥。針對瘟疫邪伏膜原的病機，吳又可創立了達原飲，但具體加減應用，出表怎麼治，入裡怎麼治，邪伏膜原怎麼治，與傷寒理論並不矛盾。達原飲臨床上，用之得宜，確有療效。對此後世無論是溫病學派的薛生白，還是傷寒學派的俞根初等，都很認可，其理法方藥都曾受到邪伏膜原及達原飲的影響。實際上傷寒學派中心人物就是陸九芝、俞根初，以及後世的何廉臣等，被稱為通俗傷寒派。那時溫病學家認為溫病應獨立於傷寒之外，和傷寒不一樣，不能使用《傷寒論》的理論體系來治療溫病。但是陸九芝等人認為陽明為“成溫之藪”，溫病就是陽明病，不外乎承氣湯、白虎湯之類。而傷寒名家俞根初的《通俗傷寒論》卻非常認可達原飲此方，而且更創立柴胡達原飲，臨床常有良好療效。
張立山教授：
成年人的哮喘，中醫稱為“哮病”，一般認為主要是痰飲為其宿根，其源頭在仲景《金匱要略》言“膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤劇，必有伏飲”。而膈間之飲，實居於半表半里，所以難以祛除。若是溼熱邪氣，膠結不解，又在半表半里，半上半下，當然更難以解決，吳又可達原飲恰好可以解決這方面的問題。
賈海忠教授：
吳又可在使用達原飲時，最強調的是舌象，即舌苔白如積粉。但如果舌苔變黃，就應瀉下。至於如何判斷有效沒效，關鍵看是否脈靜身涼，神識清楚。如果說熱退下來了，脈還跳的特別快，或舌苔還沒退，那肯定沒好。又如用瀉下時，舌有芒刺，芒刺軟了就說明好轉，最後沒芒刺了，說明病邪徹底解決了。非常實用。
4 深刻領會《溫疫論》學術思想，服務現代臨床
趙進喜教授：
雖然《溫疫論》認為瘟疫與傷寒有“霄壤之別”，但溫病學確實是在傷寒學說的基礎上發展起來，包括邪伏膜原，《傷寒論》雖未提及，但半表半里這個概念，對後世溫病學邪伏膜原的提出，起到重要的作用。雖然吳又可認為“溫病”與“傷寒”不同，但達原飲之外，所用的方子如白虎湯、承氣湯、茵陳蒿湯，都是傳承《傷寒論》的方劑。實際上是在繼承《傷寒論》的基礎上又有創新。張仲景時期治黃疸強調脾胃而非肝膽，所謂“瘀血以行，脾色必黃”。《傷寒論》大黃用量最小是二兩，而茵陳蒿湯中大黃用量即是二兩，在此強調利小便，而非通大便。正如《傷寒論》所謂“小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之”，《金匱要略》所謂“治黃不利小便，非其治也”，強調利小便。而《溫疫論》提到茵陳蒿湯治黃疸，其方與《傷寒論》茵陳蒿湯方藥組成相同，但大黃的用量大，實際是強調下法。大黃能瀉下、涼血、解毒。實踐證明治療黃疸性肝炎，大黃用量大，效果最好。其在繼承《傷寒論》的理論基礎上有發展，且更切合臨床實際。
邯鄲市中醫院老中醫曹林伍，擅於用柴胡達原飲治療肝病，尤其擅治乙肝。在治療膽囊炎時也常用此方。柴胡達原飲中有芍藥，芍藥對於治療肝病是重要的一味藥，臨床上經常用此方治療發熱疾病，包括乙型腦炎、SARS等傳染病，只要見到舌苔白如積粉，投用此方，往往可以取得良好療效。
張立山教授：
曾治療一位老先生，長期發熱不退，舌苔白厚如積粉，舌質偏紅，為溼遏熱伏的徵象，選方用柴胡達原飲，溼熱很快就退了。另外一位腫瘤患者，服用達原飲後，舌苔逐漸退去。在治療腫瘤、乳腺癌的病人，所謂膠著性的疾病，有三焦溼熱的問題，用達原飲效果也很好。
約30年前，春節前夕，心內科病房收了一例原發性高血壓伴有發熱的患者，症狀有胸悶，納呆，是白厚膩的舌苔，厚如積粉，當時請張立山大夫會診，處方就是柴胡達原飲，藥盡熱退，印象深刻。
肖永華教授：
曾治一例60歲的男性患者，原發病為輸尿管結石引起的輸尿管擴張積水，因為腎衰在朝陽醫院治療後，間斷髮熱半年，服用抗生素無效。就診時面如黃紙、噁心、納呆、便溏稀，舌苔特別厚，典型的溼熱證表現，方用達原飲合藿香正氣散，服藥後很快就不燒了，隨訪兩到三年未曾復發。還有一例膀胱癌術後，腹壁上做了兩個造瘻口的男性患者，70多歲，術後反覆發熱3個月，服用抗生素後仍然發熱，就診時氣若游絲、噁心、嘔吐、納差，稀飯都喝不下去，舌苔黃厚膩，同樣思路，用達原飲7劑，症狀好轉，未曾復發。
賈海忠教授：
吳又可提出疫氣，特別強調專方治療專病。溫病有專方，與其他內科雜病不同，內科雜病是調理臟腑功能。而自然界的一種疫癘之氣，需以祛邪為主，才能調整臟腑功能，使其恢復正常。如果疫病和舊病同時存在，應該先治疫病。很多人講辨證論治，實際上就是為了更針對性地治療疾病，病邪辨清楚，選擇有效的方子，就是辨證論治的精神。尤其在溫病治療上更是如此，專方專藥是辨證論治的最高境界。
餘秋平教授：
達原飲在臨床上用得機會很多。分享一個病例，患者，女性，年初在上海某醫院住院，腦腫瘤患者，有糖尿病病史，住院7個月，體重掉了20公斤，極其乾瘦，頭痛，高燒不退，納差，舌紅苔白厚膩，就是用了達原飲加味。此方只要抓住舌底偏紅即可，舌苔白厚膩或苔黃厚膩，都有很好的效果。溼溫病的治療，常用方有三仁湯、厚朴夏苓湯、藿香正氣散、甘露消毒飲、連樸飲及達原飲等。
5 結語
吳又可提出了雜氣致病和邪伏膜原的理論，在中醫外感病學術史上，具有承上啟下的作用。學習吳又可的理論創新精神，深刻理解《溫疫論》學術思想，尤其是邪伏膜原理論與達原飲的臨床應用，必有助於提高療效，以服務現代臨床。
肖永華副教授簡介
北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科副主任醫師，副教授，碩士研究生導師，醫學博士，師從首都國醫名師呂仁和教授。
中醫內科學博士，針灸推拿學碩士，北京中醫藥大學東直門醫院針灸科副主任醫師，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事。
趙進喜教授簡介
博士研究生導師，博士後工作站指導老師，師從中醫內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫藥大學東直門醫院內科教研室主任，國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人，國家第三批名老中醫藥專家呂仁和教授學術繼承人。
賈海忠教授簡介
慈方中醫館館長，原中日友好醫院中西醫結合心內科主任醫師、教授、碩士研究生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。
張立山教授簡介
博士，主任醫師，教授，北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科主任。善於運用中西醫結合治療肺間質纖維化等間質性肺病，支氣管炎、慢阻肺、哮喘、慢性咳嗽、肺癌以及其他內科雜病。
主任醫師，副教授，碩士研究生導師。北京中醫藥大學東直門醫院心內科主任醫師，擅長中西醫結合治療冠心病、高血壓、心律失常、高脂血症、心肌病、心力衰竭等。
餘秋平教授簡介
主任醫師，教授，糖尿病專業博士後，心內科博士，潛心研究中醫經典三十年，為國內著名傷寒專家，對脈診及望診具有豐富的經驗，擅長運用經方治療疑難大病及急危重症，對心血管疾病、糖尿病、腫瘤等都有豐富的臨床經驗。
【中圖分類號】 R249
【文獻標識碼】A
doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2018.01.015
作者單位：100700 北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室[肖永華、趙進喜、王宣權(碩士研究生)]，針灸科(劉寧)，呼吸科(張立山)，心血管內科(戴雁彥)；慈方中醫館(賈海忠)；北京炎黃中醫醫院(餘秋平)
作者簡介： 肖永平(1975- )，女，博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師。研究方向：腎病內分泌。E-mail:[email protected]
(收稿日期： 2017-11-30)
閱讀更多 東直門醫院趙進喜主任 的文章
