2月19日，國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》。健康報記者就新版診療方案中的更新內容，如檢查診斷指標、抗病毒藥物治療、中醫藥治療等熱點話題採訪了相關專家。
提示醫護注意暴露風險
檢查診斷指標更細化
在傳播途徑方面，第六版解析了公眾熱切關注的氣溶膠傳播的形成條件和環境，並指出“經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新冠肺炎病毒主要的傳播途徑。”與第五版相比，新版在“接觸”前增加“密切”二字。同時，增加了“在相對封閉的環境中長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下中存在經氣溶膠傳播的可能。”
“由於是供醫務人員參考的診療方案，此處提出氣溶膠傳播，主要是指在醫院收治新冠肺炎患者的病房中，如果有通風不好的地方，提醒醫務人員要注意暴露風險，尤其是醫護人員在進行氣管插管、吸痰等診療操作的過程中，一定要做好防護。”國家衛健委新型冠狀病毒肺炎專家組成員、北京地壇醫院感染二科主任醫師蔣榮猛教授提示。
“在疑似病例診療方面，強調應收盡收。由於患者病情有輕有重，新版診療方案在診斷標準方面更細化、科學，減少患者分類困擾，以提高鑑別能力，避免誤診。”蔣榮猛說。
第六版方案要求，按照新型冠狀病毒感染輕症和新型冠狀病毒肺炎提出相關疾病的鑑別診斷。如新型冠狀病毒感染輕型表現需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑑別；新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑑別。強調“對疑似病例要儘可能採取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。”
在實驗室檢查方面，第六版強調“為提高核酸檢測陽性率，建議儘可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物，標本採集後儘快送檢。”“這是因為核酸檢測的靈敏度和準確性受多種因素的影響，標本的採集很大程度上影響病毒的檢出率，痰、肺泡灌洗液下呼吸道標本有較高的陽性檢出率，咽拭子檢出率相對要低一些；當然，取標本的時機、方法及送標本是否及時等都會影響檢測結果。”中南大學湘雅醫院感染病主任醫師、湘雅常德醫院醫療副院長沙新平說。
另外，新版強調出院患者的規範管理，提出瞭解除隔離標準需滿足的4個條件，並增加了3條出院後注意事項。“這些修改更加科學，比如在解除隔離標準中提出，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉。像這種描述指向更加明確，便於臨床操作。”沙新平也指出，出院後的注意事項是每一種疾病都應該有的。新冠肺炎是一個新型傳染病，當前對新冠病毒感染的自然史尚缺乏充分的瞭解，臨床治癒的患者是否有繼續排毒？是否有中和抗體，作用如何？機體抵抗力是否會改變？損害完全恢復時間？以及心理健康問題等等都值得醫務人員及社會高度關注。
抗病毒增加兩款試用藥
不建議同時應用3種及以上
在2月17日國務院聯防聯控機制召開新聞發佈會上，科技部生物中心副主任孫燕榮表示，療效專家組認為磷酸氯喹是一個上市多年的老藥，用於廣泛人群治療的安全性是可控的。基於前期臨床研究，磷酸氯喹治療新冠肺炎具有療效。此外，2月4日中國工程院院士、國家衛健委高級別專家組成員李蘭娟團隊宣佈阿比朵爾在體外細胞實驗中有很好的抗新型冠狀病毒活性。
在抗病毒治療方面，第六版診療方案增加了“磷酸氯喹（成人500mg，每日２次）和阿比多爾（成人200mg，每日３次）”兩個試用藥物。利巴韋林建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用。
“在抗病毒藥物方面，要考慮患者安全，不建議同時使用太多藥物。”蔣榮猛提示，第六版方案指出，試用藥物的療程均不超過10天，建議在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。尤其不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。
“由於此次疫情時間不長，尚缺乏抗病毒治療藥物使用的全面評估，如藥物選擇，藥物使用方法及療效。”沙新平表示：目前推薦的抗病毒治療藥物及方法，大部分是基於這些藥物在其藥物註冊適應症中使用的一些經驗而來，在新冠肺炎治療中的作用有待綜合評價，而且這些藥物很多都有一些副作用，指南並不推薦疊加用藥，且要評估用藥帶來的利弊，發現毒副作用，立即停用。
第六版方案還增加了“康復者血漿治療”，建議適用於病情進展較快、重型和危重型患者。沙新平介紹，康復者的血漿治療曾經被用於SARS患者的救治，獲得了一定的療效和使用經驗。“疫情開始時，就有專家提出此方法，目前有很多醫院都使用了該方法治療，從使用報道看有一定效果，但詳細資料和數據需要進一步總結。”
中醫分期參照西醫分期調整
清肺排毒湯被廣泛推薦
“在醫療救治工作中，我們除了積極發揮中醫藥作用，也一直邊實踐邊調整方案，考慮如何更好地加強中西醫結合，讓更多患者第一時間用上中醫藥。”牽頭制定新版診療方案修訂的國家中醫藥管理局醫療救治專家組組長、中國科學院院士仝小林介紹，新版方案雖延續上一版對疾病全過程的分期，將中醫治療分為醫學觀察期和臨床治療期（確診病例），但有一個很重要的變化是參照西醫分期將臨床治療期由初期、中期、重症期，調整為輕型、普通型、重型、危重型，恢復期保留。
新版方案在國家中醫藥管理局的直接領導下，在參考了王永炎院士，晁恩祥、薛伯壽、周仲英、熊繼柏等國醫大師的建議及全國24個省級治療方案基礎上，由國家中醫藥管理局醫療救治組專家和國務院督導組張伯禮院士共同討論制定。具體而言，對證型做了如下調整：輕型對應上一版的初期，增加了“溼熱蘊肺證”；普通型（溼毒蘊肺證、寒溼阻肺證）是新增加的分型；重型對應上一版的中期，增加了“氣營兩燔證”；恢復期在肺脾氣虛證的基礎上，增加了氣陰兩虛證。仝小林指出：“中醫方案重點調整的是確診病例的分期，對原有證型的方藥也進行必要調整。調整後的分期診治方案，與西醫的分型保持一致，實用性、可操作性也就更強了，這有利於中西醫聯合會診、聯合查房時使用。”
國家中醫藥管理局1月底在河北、山西、黑龍江、陝西四省開展“清肺排毒湯”救治確診患者臨床觀察。結果顯示，該方對214例患者臨床救治有效率在90%以上，並由國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合推薦。仝小林指出：“新版的臨床治療期將清肺排毒湯單列，’用於輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用’。”
仝小林提到“涉及到超藥典劑量，應當在醫師指導下使用”的情況。他解釋，新冠肺炎是一個全新的疾病，治療方面都需要探索，包括劑量，應該根據病情由醫師決定用量。觀張仲景的用法可知，醫生臨證時可根據病情靈活掌握用量，特別是急危重症。
此外，新版方案在喜炎平注射液、血必淨注射液、參附註射液、生脈注射液的基礎上，根據多省市治療方案，首次增加了熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參麥注射液，並附上了重型、危重型中藥注射劑的具體用法，以便於西醫使用，同時也給醫生治療重症、危重症更多的選擇。
審核：陳會揚 曹政 閆龑
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