我国卒中负担沉重，防治现状严峻。从流行病学的角度来看，缺血性卒中占到卒中亚型的近70%，死亡、致残、复发风险居高不下。近日，首都医科大学宣武医院神经内科宋海庆教授就缺血性卒中抗凝治疗的挑战与对策这一话题进行了精彩的学术报告。
——此处为【视频】，可点击文章下方链接观看宋教授具体讲解
重点
提示
1. 缺血性卒中的抗凝治疗仍然是重要挑战；
2. 缺血性卒中急性期抗凝治疗存在潜在价值；
3. 房颤致死致残性并发症是栓塞事件；
4. 根据栓塞及出血风险决定抗凝治疗；
5. DOAC兼具疗效及安全性成为优选；
6. DOAC在特殊人群的抗凝治疗已经进行了初步探索。
基于医院的研究（TOAST）表明，心源性栓塞大约占缺血性卒中的20%，在国内，心源性栓塞占比约为10%，缺血性卒中合并房颤的比例较高。
临床中存在着大量的进展性卒中患者，给临床工作带来巨大挑战：
1. 进展性卒中多发生于大血管狭窄或闭塞而缺乏有效侧支循环时，此种状况可能导致血栓继续延伸或不稳定斑块脱落，使缺血区扩大，在临床即表现为卒中进展；
2. 进展性卒中在急性缺血性卒中患者中占26%~43%，是严重影响和危害人类健康和生活质量的疾病。
卒中的全程管理包括一级预防、急性期治疗及二级预防。一级预防主要是通过健康宣教、生活方式干预和药物治疗来控制各项危险因素。缺血性卒中的急性期综合管理包括一般处理、特异性治疗和并发症的处理3个方面，离不开溶栓、抗血小板、血管内治疗和抗凝治疗。宋海庆教授指出，研究发现卒中后的房颤患者抗凝治疗仅为27.71%，我国NVAF-STROKE患者出院抗凝治疗率与美国存在很大差距，研究表明我国卒中合并房颤患者二级预防抗凝率仅为2.2%。
那么如何对卒中合并房颤患者进行规范的抗凝治疗呢？
01
评估卒中风险
流行病学
- 2004年发表的中国数据，30~85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达到30%以上；
- 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数；
- 在发展中国家，瓣膜病房颤仍较为常见；
- 在非瓣膜病房颤，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2~7倍，瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍；
- 房颤相关卒中相比于非房颤，死亡率2倍，医疗费用1.5倍。
卒中和全身性栓塞的临床风险评分
推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分。
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根据危险评分的抗凝推荐
- 男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗；
- 评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药；
- 女性性别在无其它卒中危险因素存在时不增加卒中风险；
- 评分为0分，不用抗凝剂抗血小板药物。
02
评估出血风险
出血的临床风险评分
基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的危险因素如下：
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- 对于栓塞风险低的患者，尤应仔细评估出血风险；
- 出血风险高伴栓塞风险高的患者，仍能从抗凝治疗中获益；
- 出血风险高的患者，不意味着不抗凝，但需纠正出血危险因素。
如何权衡栓塞及出血风险
- 出血风险高且栓塞风险也高的患者，接受抗凝治疗仍能净获益；
- 房颤卒中70%后果严重，为致命、致残性；
- 抗凝出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性；
- 对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。
03
抗凝药物的选择
- 2016 ESC房颤指南：优先使用NOACs；
- DOAC在亚洲人群具有更佳风险/获益比；
- 瓣膜病房颤患者的抗栓治疗，由于DOAC尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林。
04
消融围术期
- 射频消融术前：房颤持续时间不详或≥48 h的患者，需应用华法林达标或新型口服抗凝药物至少3周或行经食道超声排除心房内血栓；
- 华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR2.0~2.5；
- 新型口服抗凝药物可以术前12~24 h停用或不停用；
- 射频消融术中：术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持ACT在300~400 s；
- 射频消融术后：术后如果止血充分，且已证实无心包积液，鞘管拔出3~4 h后恢复使用NOAC或华法林；
- 消融后应用华法林或NOAC抗凝治疗至少2个月，此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。
导管消融患者
- 术前服用口服抗凝药物，无需提前停药，无需桥接；
- 术中常规肝素抗凝，监测ACT达300 s；
- 术后短期所有患者至少抗凝8周；
- 术后长期抗凝治疗原则同一般房颤患者；
- DOACs治疗应该在拔除鞘管后4~8 h启用，并且推荐使用至少2~3个月。
急性卒中/TIA
- 荟萃分析显示，房颤患者卒中急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林，出血风险显著增加；
- 在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物；
- 卒中后7~14 d内应用抗凝研究显示：大面积缺血性卒中后即刻应用非口服抗凝药（低分子肝素）增加出血风险，且未能降低卒中复发率，不推荐应用低分子肝素；小面积卒中、短暂性脑缺血后即刻应用或持续应用抗凝治疗获益大于风险。
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