導讀
新冠肺炎疫情使一切診療路徑都發生了天翻地覆的改變，一時間，除防疫以外的醫療工作都受到了巨大的衝擊。
作者：楊志英、楊猛、周雷、徐力、司爽、趙瑾、劉海斌
為了有效地阻擊新冠肺炎的蔓延，我們必須把有限的醫療資源投入到抗擊新冠肺炎的戰爭中，而這無疑會使很多腫瘤患者無法按照原定計劃進行腫瘤外科根治性手術，患者和家屬也許不能理解為什麼會這樣，這樣做是有原因的。
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在疫情沒有得到控制的時候，會有大量的處於潛伏期的病毒攜帶者，一旦攜帶者進行了手術或來照護探望手術病人，手術患者在術後免疫力下降的情況下，很大幾率會引起感染。一旦感染，病情會加重、死亡率會升高。
2 一旦病毒攜帶者進行手術，就可能會造成手術間汙染及醫務人員感染，會導致嚴重的醫源性交叉感染，危害巨大！
3 目前國內醫院的條件普遍達不到單人病房，多個手術病人在同一病房，一人感染或攜帶病毒，病房會發生聚集性傳播，危害極大！
4 在疫情期間，公民獻血幾乎停止，血源極度缺乏，連保證抗疫都很困難，更別提為擇期、限期手術作保障了。沒有血液就無法保證處於手術期病人的安全，如果患者因在手術期沒有血源供應而去世，我相信不論是醫護人員還是家屬都是無法接受的。
儘管有這麼多的原因，做不上手術仍會讓諸多患者及家屬心急如焚，焦慮和恐懼一併襲來，各類問題接踵而至。
“我已經確診了，需要儘快手術！”
“這麼等下去腫瘤會不會快速長大甚至轉移，錯過了最佳治療時機？”
“我的化療已經推遲一週了，再推遲效果就不一樣了！”
……
對普外科腫瘤病人，我們能為你做什麼？真的只能坐以待斃？沒有辦法幫助病人嗎？
當然不是，我們為不同的腫瘤病人梳理了“新冠疫情面前，我能為你做什麼？我的普外腫瘤病人”，共分“肝膽胰腫瘤篇”、“乳腺、甲狀腺腫瘤篇”及“胃腸腫瘤篇”，希望能夠對腫瘤病人有所幫助。
1. 本建議是在病人已排除新冠病毒感染的基礎上（確診或疑似病例按防疫要求處理）
2. 僅對已確診病例的建議
1 乳腺、甲狀腺腫瘤篇
乳腺及甲狀腺的惡性腫瘤是一類治療效果較好的疾病。
乳腺癌的治療手段多樣，雖然手術是乳腺癌的首選治療方法，但也有很多其他手段可以暫時控制腫瘤的發展。
而甲狀腺癌的發展就更為緩慢，大多數病人延緩手術2-3個月對預後的影響較小，完全不必急於在這疫情高危時期進行手術。
對於乳腺及甲狀腺腫瘤，在治療之前先要明確以下幾方面：
腫瘤病理分型、有無轉移，判斷大致臨床分期
為了明確以上情況，通常需要進行多項檢查。在尚未明確下一步治療開始時間之前，可以聯繫主管醫生，合理安排時間，在門診集中完成必要檢查，為下一步腫瘤治療做好準備工作。
● 乳腺癌
乳腺癌是女性發病率第一的腫瘤，但治癒率很高（文獻報道平均五年生存率達85%以上），可見多數乳腺癌生長速度相對緩慢，因此適當延緩手術和治療並不會導致預後的明顯差別。
在疫情發生的特殊時期，我們建議：
1.與主管醫生保持溝通，充分相信醫生對病情的判斷和把握，未確診的病人先完善相關檢查，已確診的可以完善其他的治療前必須的評估，合理安排檢查時間，檢查期間注意防護，避免多次出入醫院等容易發生交叉感染的情況發生；
2.高度可疑患者可在有條件的科室行術前穿刺等檢查以明確診斷，因病理檢查常常需要等待較長時間（7-14天左右），可利用疫情防控減少人員流動的時期等待病理；
3.若已經確診，但由於客觀條件限制近期無法進行手術治療時，可對病理類型適合的患者進行術前輔助治療（即把術後治療合理提前至術前進行），如化療、內分泌治療或者靶向治療，可以在達到對病情控制的同時評估這些藥物治療效果，可以在後續治療過程中作為用藥的參考以便及時進行調整。同時可以提高乳腺癌的手術根治率及保乳率。
4.已經開始化療的患者如果無法按時進行，可選擇就近治療或者適當延遲治療；對於化療間歇期出現的不適，可以就近完善基本檢查及採取相應治療，在不方便出行時考慮網上就診或者電話聯繫醫生，可以解決大部分常見的問題並避免人員流動。
● 甲 狀 腺 癌
甲狀腺癌90%以上的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌，這是一種相對惰性的腫瘤，早期發生遠處轉移的幾率很低，尤其是直徑1cm以內的腫瘤，它被稱作甲狀腺微小乳頭狀癌，除手術之外，一部分病人也可通過密切觀察進行保守治療。
因此，在疫情特殊時期，對於符合條件的微小癌患者，可以暫時不必急著進行手術治療，在密切觀察過程中根據複查情況及時調整治療策略。
如果是比較嚴重的甲狀腺腫瘤，合併如下情況可以考慮儘快就診處理：
1.甲狀腺過於腫大壓迫氣道引起呼吸困難者，急診就診優先保證氣道通暢性。
2.合併嚴重甲狀腺功能亢進者，可於內分泌科就診先行藥物控制，同時為後續手術治療做準備，避免手術時甲狀腺危象等嚴重手術併發症發生；
3.有全身轉移灶且有症狀者，就診腫瘤科行對應治療控制腫瘤進展，改善症狀。
乳腺及甲狀腺惡性腫瘤雖然是可以限期治療的疾病，也會有突發情況，需要急診處理：腰椎骨轉移導致腰椎骨折，引起腰痛、截癱；腫瘤腦轉移，可引起顱內壓升高、癱瘓等，如果出現這類情況，要快速就近就診，最好聯繫救護車轉運。
2 肝膽胰腫瘤篇
肝膽胰腫瘤都是發展速度快、惡性程度高，都是等不得的腫瘤，可能兩三個星期的延誤都會導致病情的巨大變化。
而且肝膽胰腫瘤的手術都是難且大的手術，手術風險高、創傷大、圍手術期併發症多，對病人的機體影響大、術後病人免疫力下降明顯。
在這段特殊時期，肝膽胰腫瘤病人怎麼辦？該如何處理？
● 肝 髒 腫 瘤
1.良性腫瘤：包括血管瘤、局灶結節樣增生（FNH），以及肝囊腫等。不必在這個時候來醫院就診治療，延期個半年一年對病人不會有什麼影響！當然急診情況除外，如破裂出血、感染膿腫等。
2.惡性腫瘤：如肝癌，可以先行介入治療+靶向藥物治療，治療和控制腫瘤的發展；靶向藥物可以選擇索拉菲尼、樂伐替尼或瑞戈菲尼等。對於肝內膽管細胞癌，介入治療效果不佳，可以先選用全身化療或+靶向治療。
● 膽 道 腫 瘤
1.膽道腫瘤通常會因膽管梗阻而出現梗阻性黃疸，這是首要的工作是疏通膽道，方法有內鏡ERCP或介入PTCD放置膽道支架，解除黃疸、恢復肝功能。
時間大概需要2-3周。當然很多醫院因防疫的原因，已經暫停內鏡檢查和治療，PTCD介入治療就成為不二的選擇。
2.如果2-3周後還無法手術，這時可以根據病人的肝功情況及體力狀況先做手術前的化療（又稱新輔助化療）。
一般可以做4-6個療程，時間大概需要2-3個月。
● 胰 腺 腫 瘤
1.胰頭腫瘤會出現類似膽管癌的梗阻性黃疸，首先也是ERCP或PTCD減黃恢復肝功能。
2.對已減黃的胰頭癌或胰體尾癌，術前化療+手術切除+術後化療的治療模式已經在國內外得到越來越多的關注與認可，在美、歐、日等國家，術前的新輔助化療模式已經成為胰腺癌的首選方式。
有患者及家屬提出如果化療期間出現腫瘤進展怎麼辦。國外大量的研究已經證實，對化療不敏感的胰腺癌，手術後的效果也極差，通過化療有效可以選擇出手術效果最佳的病人。
3 胃腸道腫瘤篇
胃腸道腫瘤是普外科較多見的消化系統腫瘤，隨著腫瘤生長，會出現便血，黑便，或消化道梗阻症狀，並出現局部及遠處轉移。
在常規情況下，首選以外科手術為主結合化療及放療的綜合治療。但在新冠疫情爆發這段特殊時期裡，胃腸道腫瘤患者該如何度過這段時間？
● 胃 癌
在沒有胃出血，能夠正常吃飯，病人的身體狀況及各項化驗指標允許的情況下，可給與新輔助化療，這是在手術之前進行的化療，一般3個療程，時間大約2-3個月。通過化療，能夠縮小病灶。
如果有轉移也可能使轉移的淋巴結縮小和消失，降低胃癌的分期。
推薦方案：替吉奧/卡培他濱+奧沙利鉑，聯合用藥。
如果不能來醫院輸液，可以在醫師的指導下采取在家口服替吉奧或卡培他濱的單藥化療方案。
● 結 直 腸 癌
若能夠正常排便，身體條件允許，同樣推薦行新輔助化療，讓腫瘤得到有效的控制及治療，等待這段特殊時期過去。常用的是Folfox聯合化療方案，或根據具體病理分型及分期，設計其他化療方案。
直腸癌一般是新輔助放化療，如單用化療，考慮化療方案以Folfox為宜，如無法來醫院輸液治療，可在家口服單藥卡培他濱。
● 其 他
惡 性 消 化 道 間 質 瘤
對於胃腸道間質腫瘤，因其發展緩慢，可服用靶向藥物（如格列衛）治療，控制腫瘤進展。
良 性 胃 腸 道 腫 瘤
如腸息肉等疾病可以繼續觀察等待，觀察期間不需要化療，同時也並不需要著急手術。
術前化療方案及劑量
具體的化療方案和劑量由醫生根據患者病理及分期進行調整。但考慮到為了避免多次到醫院增加感染幾率，應以居家口服化療藥為主，並根據醫院及住院條件決定是否聯合靜脈輸液化療。如果患者身體條件差，或化療副反應劇烈，無法耐受化療，則不推薦上述治療方案。
若患者在化療或觀察期間，出現嘔血，黑便，噁心嘔吐，無法進食，肛門不排氣不排便，劇烈的腹痛，腫瘤破裂或消化道穿孔，梗阻等情況，則無法繼續等待，應立即來急診行手術治療。
腫瘤患者複查
已經手術的病人，術後複查依舊重要，但畢竟三甲醫院病人太多，甚至排隊等候的時間都會增加感染新冠的風險。
因此如果條件允許，可以選在當地醫院非新冠定點醫院完成各項化驗及影像檢查，有了結果後與主治醫生聯繫，把檢查結果通過網絡手段(微信、網絡醫療諮詢平臺等)提交給主治醫生，完成複診和評估。
【溫馨提示】
1. 建議措施均是在新冠狀病毒期間的臨時替代及保守治療，並不代表標準的腫瘤治療方案，一旦疫情得到控制，應立即來院調整治療方案。2. 患者在家期間也一定做好個人防護，注意飲食及保暖。
3. 病人的護理應由家裡專人護理，避免病人接觸過多或任何可疑感冒發燒的親友。
4. 患者在口服化療藥期間，應定期門診行血液學檢查，監測化療的副作用，如貧血，白細胞降低，凝血異常等情況。如果持續加重，可能需要停止服用化療藥物。
5. 化療期間，患者抵抗力會下降，增加感染機會，故除外必要的身體檢查外，避免來醫院，門診藥物由家屬來取藥。
6. 患者還應定期門診行影像學檢查（CT或核磁），評估化療藥對腫瘤的療效。如果化療期間，發現腫瘤持續生長，可能需再次調整化療方案。
7. 患者在服藥期間，有任何異常感覺或不適應可通過網絡平臺及時聯繫醫生，由醫生來判斷進一步的治療方案。
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