2月3日，身處武漢抗疫一線的武漢大學中南醫院影像科副主任張笑春在網絡上發出呼籲：建議以 CT 影像學檢查陽性替代核酸檢測陽性，作為目前臨床確診武漢新冠肺炎的主要依據。
2月5日，國家衛健委推出了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[1]，更新了新型冠狀病毒感染患者的診斷標準，把湖北省外與湖北省內患者進行了區分。湖北省內患者在“疑似病例”和“確診病例”基礎上，增加了“臨床診斷病例”的分類，疑似病例中有CT 影像學檢查出肺炎影像學特徵者，即可納入此組。
圖 |《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》截圖
除了修訂“臨床診斷病例”的標準外，新方案在湖北省的隔離處理上也更加積極。此舉的意義是在疫情嚴重的湖北省加強隔離，以CT影像學陽性的“臨床診斷”彌補核酸檢測的滯後、假陰性等不足。
CT為什麼能彌補核酸檢測的不足？
太長不看：
- 核酸檢測結果容易產生假陰性結果，出現漏診。
- 核酸檢測還存在著檢測資質要求較高、檢測時間較長等缺點。
- CT的普及性高，操作便捷，對肺炎的靈敏度高。
- 需要注意的是，共用CT交叉感染風險高，CT識別新冠肺炎容易“錯殺”以及CT檢查自身的侷限性意味著CT篩查新冠狀病毒肺炎並非完美無瑕。
確診新冠肺炎,離不開病原體核酸檢測
以核酸檢測定性新冠狀病毒肺炎的地位毋庸置疑。目前採用的檢測方法是通過熒光PCR技術（檢測原理戳這裡），檢測患者生物樣本中的新型冠狀病毒核酸含量，如果核酸含量超過某個臨界值（即陽性結果），則認為該病人被新冠狀病毒感染；但是當樣本中核酸含量低於某個臨界值（即陰性結果），也不能排除新型冠狀病毒感染！
新冠狀病毒核酸檢測試劑盒（即熒光PCR法）
因為核酸檢測結果的精準性受到樣本質量、檢測時機、技術成熟等條件制約，容易產生假陰性結果，出現漏診。除了假陰性的可能性外，核酸檢測還存在著檢測資質要求較高、檢測時間較長等缺點。
為什麼核酸檢測會有假陰性？
1、樣本採集與質量影響檢測結果
目前，來源於病人的多種生物樣本均可以提取出病毒核酸。包括：
上呼吸道標本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物等。
下呼吸道標本 ：包括深咳痰液、呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液、肺組織活檢標本。
除此之外，還有血液標本、眼結膜拭子和糞便標本。
用於新冠肺炎核酸檢測的樣本，目前大多為呼吸道標本，畢竟經由眼結膜或糞-口傳播的病例還不明確。上呼吸道樣本優點是取材容易，尤其是咽、鼻拭子，在目前病患集中、醫療條件緊張的疫區可以方便快捷地展開。但是受到操作手法等影響，如果採集所得的細胞數目過少，可能導致病毒拷貝數（病毒量）不夠，直接影響到檢測結果。
相對而言，下呼吸道樣本的質量更好，但臨床上一般使用支氣管纖維鏡進行取材，對疫區的醫療設備、專業人員的要求較高，並不能很好地推廣至基層醫院 。而且，用於病毒分離和核酸檢測的標本需要儘快進行檢測，4℃冰箱能保存待檢測標本24小時，對於沒有檢測條件的基層醫院也是一種挑戰。
咽部示意圖
鼻部示意圖丨Wikicommens
2、檢測時機難以保證
有部分早期患者會呈“假陰性”，就是說有些早期患者，CT掃描陽性，可是核酸檢測陰性。這是由於部分早期患者咽部病毒拷貝數比儀器的檢測極限低造成的。
3、試劑盒質量問題
截至2月5日，現階段國藥監局已經應急審批通過了7種新冠病毒核酸檢測試劑盒，但市面上仍充斥著超過30種試劑盒，魚龍混雜，質量良莠不齊。試劑盒的靈敏度差異，也是造成臨床檢測結果假陰性和時陰時陽的原因之一。
國藥監局通過的7種新冠病毒核酸檢測試劑盒、1種相關蛋白ELISA試劑盒和1個相關軟件 | 國家藥品監督管理局截
新冠狀病毒核酸檢測效率比CT低
1、檢測資質要求相對高
新冠狀病毒屬於傳染性較強的病毒，為了防止測試過程中發生病毒洩露或人員感染等生物安全事件，實驗室必須達到二級以上生物安全實驗室級別。實驗室的個人防護需採用生物安全三級，操作人員也必須是經過專業訓練的檢測員。截至2月5日，湖北省內有18家疾控中心、66家醫院以及13家第三方檢測機構獲得新冠病毒核酸檢測資質。
不同的檢測機構設備數量不一，日檢測量不一，假設一家機構一天可檢測500例，這18家疾控中心、66家醫院以及13家第三方檢測機一天可檢測量也大概只有50000例 。
好消息是，2月5日武漢“火眼”實驗室試運行，核酸檢測日通量將達上萬例，大大彌補了疫情缺口。
人民網發佈的關於“火眼”實驗室的報道 | 人民網截圖
2. 檢測時間相對較長
現在網路上充斥著各種關於快速檢測新冠病毒的廣告，有些宣稱十幾分鍾就能出結果，它們用的是還未成熟的技術，不能作為臨床診斷標準。實際上，通過國藥監局批准的核酸試劑盒，幾乎都是熒光PCR技術。一般的熒光PCR需時最少三四個小時，要是算上分析數據、出報告可能得五六個小時。和CT相比，熒光PCR的耗時更長。
尤其是現在待確證患者數量比較大，診斷速度顯得尤為重要。在目前湖北疫區疑似病例仍在增加、各地醫療資源良莠不齊的情況下，強調CT的臨床比重，更符合疫區需求。
圖 | 丁香園
CT彌補核酸檢測的不足
1. CT普及性更高
我國基本上二級以上醫院都已經配備CT，包括一些民營醫療醫院、體檢機構，都具有相應的檢測設備和人員。
2.CT操作更便捷
對比起核酸檢測，CT在耗時上完爆前者。完成一次肺部CT掃描只需要幾十秒，一臺CT一天至少可篩查幾百人。日前，移動CT檢查車已經增援武漢，可以直接進入社區進行篩查，避免患者扎堆造成交叉感染。
圖丨搜狐鐵嶺發佈
而且，高清晰度的CT圖像可以通過網絡傳輸，實施全國影像學專家遠程閱片，有經驗的臨床專家能及時馳援經驗不足的基層醫院，減輕一線影像醫生的壓力。這樣的舉措不但能保證臨床醫療需要，還能減少人員流動和聚集，進一步緩解疫情的壓力。
3. CT對肺炎靈敏度高
與X線圖像相比，CT的密度分辨力更高，可以更好地顯示肺部的病灶所在。在肺炎的臨床篩查中，CT是目前最高效的檢查方法。
《新型冠狀病毒感染的診療方案（試行第五版）》指出，湖北疫區內無論有無流行病學史，出現發熱、血象異常者，如果早期通過CT發現影像學特徵，即可確認為臨床診斷病例，達到“早隔離、早診斷”的目的，及早對未能被確診核酸陽性的病例進行干預。
CT篩查並非完美無暇
1.共用CT交叉感染風險高
CT室為了達到防塵、控溫的目的，設計上本來就具有空間密閉、空氣流通較差、細菌容易滋生的特點[3]。疫區內人員複雜、空氣中病毒濃度高等更增加了共用CT人群的交叉感染概率。
2月2日，中華醫學會影像技術分會發布《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染肺炎放射檢查方案與感染防控專家共識（第一版）》，明確指出為了降低院內感染風險（什麼是院內感染？戳這裡）、阻止疫情傳播擴散，要求有條件的醫院開設發熱患者專用CT，沒有條件的醫院只能每檢查一個病人，就進行一次設備消毒。
圖丨文獻[4]
如果嚴格執行“一人一消毒”的指導原則，在目前消毒、防護物資短缺的形勢下，也會制約一部分消毒條件少、院感控制欠佳的醫院的CT利用效率。
2. CT識別新冠肺炎容易“錯殺”
與肺炎識別的靈敏度高相對，CT對本次新冠肺炎的特異性偏低。冬春季節本來就是流感高發季節，新冠肺炎與其他病毒性肺炎、機化性肺炎、嗜酸性肺炎等在影像學表現上存在重疊，鑑別上具有一定的困難[5]。
杭州市衛健委1月26日起向社會公佈了120例有病史詳情的確診病例結果，分析顯示患者影像陽性的只有76例，敏感性63%，而所有患者均由核酸檢測陽性而最終確診[6]。
3.CT檢查自身的侷限性
作為一種普及的影像學CT，如果被檢測者的肺組織密度有差異，可能會有不同影像表現的假象，混淆醫生的判斷。而且肺部發生感染時間，依據人體免疫狀態差異可能不同， CT表現也可能隨著診斷時機而不同，顯然對新型冠狀病毒感染的判斷有影響。
儘管CT不可能作為確診新冠肺炎的最終手段，但作為篩查手段有明顯的優勢，為臨床一線抗疫醫師提供了一條診斷的“金線索”，能夠提示醫生更重視哪些患者，彌補了核酸檢測的不足，更好地做到“早發現、早隔離、早診治”。
新的診療方案及時、合理地聽取了一線抗疫工作者的呼籲，增加了CT影像表現分析在湖北疫區病例的診斷標準的比重，無論對湖北疫區、還是全國的抗疫一線工作都具有特殊的指導意義。
參考文獻：
[1]《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》
[2]《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術指南（第三版）》
[3].CT室如何預防交叉感染|作者：王春生；王劍鋒；《中國療養醫學》https://www.ixueshu.com/document/9ccb7b1c7a71e8ffabd0a2dd3af3c6ca318947a18e7f9386.html
[4]《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染肺炎放射檢查方案與感染防控專家共識（第一版）》
[5] CT檢測確診，對新冠肺炎疫情有益嗎？https://mp.weixin.qq.com/s/VH5m7Bl3ggApIMTK_nHKBw
[6] 怎樣確診新型肺炎患者，CT比核酸檢測更合理嗎？https://mp.weixin.qq.com/s/Z-Qyfo0OlSHSpM1fMHtqHQ
作者：江小魚、喵奴•Catherine
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