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當地時間1月29日，《柳葉刀》（Lancet）新冠專題又發佈了兩篇文章，其中一篇公佈了99個例來自武漢市金銀潭醫院的病例，其中包括11例死亡病例……
在之前的推送中，我們提到了權威期刊《Lancet》（柳葉刀）為本次2019-nCoV（新型冠狀病毒肺炎，以下簡稱“新冠肺炎”）疫情開設了學術專欄，並置於首頁、開放共享。
當地時間1月29日，這一專欄又發表了2篇關於新冠肺炎的文章，其中一篇介紹了來自武漢金銀潭醫院的99例新冠肺炎患者[1]。
《柳葉刀》首頁截圖，紅框中是上述文章
99例患者大多有肝損傷，病死率達11%
這篇文章相比之前在《柳葉刀》上發佈的“41例新型冠狀病毒肺炎患者特徵”來說，更加精細地分析了患者的特點和預後情況，其中重點提到了感染對患者預後的影響。
本次公佈的99例病例均來源於2020年1月1-20日在武漢市金銀潭醫院確診的新型冠狀病毒肺炎病例，但不包含被確診的醫務人員，99例患者平均年齡55.5歲，其中有67例男性和32例女性，2例患者為夫妻關係，僅49例患者有華南生鮮市場暴露史，截至1月25日，99例患者中已有31例康復出院，11例死亡。
有43例出現了不同程度的肝功能損傷，其中1例表現為嚴重肝損害（ALT 7590 U/L，AST 1445 U/L），事實上，大部分患者都觀察到了肝功能異常，在76例患者中觀察到乳酸脫氫酶的升高，13例觀察到肌酸激酶的升高，目前並不能確定是病毒特性導致還是藥物性肝損傷。
此外，研究人員還觀察到了76例患者C反應蛋白明顯升高、7例患者出現不同程度的腎功能損傷、12例血小板低於正常水平、4例血小板高於正常水平和6例降鈣素原升高。
99例患者血象表現
研究人員表示本次披露的病例中不包括被感染的醫務人員（一共15人，其中14人為同一患者傳染的），並且指出：“SARS的死亡率超過10%，MERS-CoV的死亡率超過35%，而本次觀察性研究中的病死率為11%。”這個數據顯然低於了之前“41例新冠肺炎患者特點”中觀察到的15%，而27日國家衛健委發佈文件中預測新冠的死亡率將在3%左右……
研究人員同時觀察到本次11例新冠肺炎死亡病例與預測病毒性肺炎死亡率的MuLBSTA評分（編者注：該評分包括年齡≥60歲、有吸菸史、高血壓病史、影像學多肺葉浸潤、淋巴細胞計數≤0.8*10^9/L以及合併細菌感染在內的六大臨床特徵，得分＞12分為病毒性肺炎死亡高風險，詳見題為“Clinical features predicting mortality risk in patients with viral pneumonia: the MuLBSTA score”的論文）相符，但MuLBSTA評分能否用於患者結局預測，還有待進一步探索。
最早2例死亡患者沒有基礎疾病
本次報告的11個死亡病例中，最早出現的死亡病例是2位老年男性患者（一例61歲，一例69歲），研究人員稱：他們都有著較長的吸菸史，沒有基礎疾病。但讓人費解的是，筆者查找國家衛健委1月23日公佈的17例新冠肺炎死亡病例後發現，兩邊的描述稍有出入……
國家衛健委官網截圖
從衛健委公佈的病例[2]中，通過年齡可以判斷最初的兩名死亡病例如上圖紅框中所示，但其中一人提示“既往有肝硬化、粘液瘤等病史……”。這兩名患者因為病情進展迅速受到研究人員的重視。
兩名患者發病後肺部病變進展極快，並且很快出現了多器官衰竭。他們分別在發病的第3天和第10天就需要使用呼吸機支持，年齡稍大的一位在轉入金銀潭醫院後發生呼吸窘迫綜合徵（ARDS）和嚴重的感染，即使使用了體外膜肺氧合（ECOM）治療，患者依然在入院9天后死於感染性休克和呼吸衰竭。另一位患者則在轉入ICU後出現了敗血症、呼吸衰竭、心力衰竭，於入院後第11日死亡。
而除了上述兩位患者之外，其餘9名死亡患者的描述十分模糊，無法和衛健委公佈的信息對應——有8人患有淋巴細胞減少症，7名患有雙側肺炎，5名年齡超過60歲，3名患有高血壓，1 名是重度吸菸者。
多重感染很危險，哪些人易感？
雖然本次論文中展現的感染性休克僅有4例，但研究人員認為應該重視感染的問題：“
當免疫功能低下的人群，例如老年人、糖尿病患者、HIV 感染者、長期使用免疫抑制劑的人群和孕婦感染新冠肺炎，及時給予抗生素預防感染和加強免疫支持治療可降低併發症和死亡率。”
99例患者中，4例發生感染性休克
回看這99個病例，雖然大部分沒有出現感染性休克，感染的切實證據也很少，但在詳細描述的兩個死亡病例中，就有一例出現了膿毒血癥，並且很快死於器官衰竭。
99例患者中，大部分都接受了抗生素治療（70人，71%），15人進行了抗真菌治療，75人進行了抗病毒治療。在接受抗生素治療的患者中25（25％）位患者接受了單一抗生素治療，而更多患者（ 45人，45％）接受了兩種或以上抗生素的聯合治療。
這也反映了臨床醫生對患者抗感染治療的重視程度。
在文章的討論部分，研究者表達了很多自己針對本次新肺炎的見解，其中有來自本次99個病例的歸納分析，也有來自之前H1N1疫情、H7N9疫情、SARS和MERS的回顧總結。
1.關於易感人群：作者表示，根據本次的觀察性研究來看，新冠肺炎的確更容易感染中老年、本身具有基礎疾病的男性而這些患者容易感染的原因在於自身免疫力較低。而根據之前的一些研究，推測由於X染色體和性激素的免疫調節作用，女性可能不易感染新冠[1,4]。
但這就跟《柳葉刀》之前發表的“41例新冠肺炎患者特徵”一樣，只是基於小樣本觀察得出的結論，或許對本次疫情有參考價值，但不一定能夠作為最終結論。
2.關於肥胖患者的預後：研究者綜合了之前H7N9疫情中的重症患者預後情況[5]，指出肥胖會提高患者出現呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的風險和死亡風險，影響患者預後。
另外需要強調的是，雖然99例患者中大部分都進行了抗菌治療，但需要提醒臨床醫生注意的是，就目前文章中披露的信息來看，不是所有患者都有明確的細菌、真菌感染證據，而28日發表的《新型冠狀病毒診療方案（第四版）》中指出[3]：
避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測，有繼發細菌感染證據時及時應用抗菌藥物。
也就是說，即使判斷患者需要進行抗感染治療，依舊需要注意“濫用”的警戒線……
參考文獻
[1]https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S0140673620302117.pdf
[2]http://www.nhc.gov.cn/yjb/s3578/202001/5d19a4f6d3154b9fae328918ed2e3c8a.shtml
[3]《新型冠狀病毒診療方案（第四版）》
[4]Jaillon S, Berthenet K, Garlanda C. Sexual dimorphism in innate immunity. Clin Rev Allergy Immunol 2019; 56: 308–21.
[5]Wang XF, Shi GC, Wan HY, et al. Clinical features of three avian influenza H7N9 virus-infected patients in Shanghai. Clin Respir J 2014; 8: 410–16.
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