整理 | 王涵一
排版 | 馮橙橙
校對 | 何飛
『向日葵問答』是向日葵兒童的旗艦科普項目。
第88期，我們有幸邀請到南方春富（兒童）血液病研究院李春富教授，為我們解答關於“兒童造血幹細胞移植”方面的問題。
Tips：
因為無法對患者面對面進行診斷，不瞭解患者的具體病情，醫生的意見僅作參考，具體治療方式請諮詢主治醫生。01
Q：男孩， 2歲8個月診斷為急性淋巴細胞白血病，因基因TCF3-PBX1陽性以及第二個療程合併腦膜白血病（簡稱腦白，也稱中樞神經系統白血病）升為高危，目前正準備進行第九個療程，情況良好。
請問：
（1）對於基因陽性腦白患兒來說，移植效果是否要差點？
（2）半相合移植排異大是否一定程度上說明治療效果強？半相合移植能挺過排異的比例是多少？
A：這種基因陽性的急性淋巴細胞白血病，治療初期反應良好，但後期容易復發。出現腦白增加了治療難度，這也包括移植的難度。如果在移植前能把微小殘留病變（MRD）降到0.01%以下和不再有腦白，或/和在移植中使用中樞神經系統放療，移植的結果還是理想的。但最近中樞神經系統放療不主張使用，如果能做CAR T治療應該是比較理想的。
半相合移植的排異目前已能很好地控制，不是太需要擔心的問題，絕大部分人（在我們中心約90%以上）能挺過排異關。對於白血病來說，我們必須平衡排異與復發的關係，保持輕微的移植排異以預防復發是必須的。
02
Q：女孩，4歲， 2019年8月診斷急性B淋巴細胞白血病入院行2015方案治療， TEL-AML1融合基因陽性， 19天微小殘留病變為1.8%，46天0.02%，基因檢測結果為弱陽性，46天后的CAML加強療後，進倉前加做骨穿檢測微小殘留病變小於0.01%，融合基因轉陰，目前繼續化療過程中。
請問：
（1）雖然2015方案已排除潑尼松反應不良，但孩子潑尼松不敏感是否會對化療效果產生不良影響？微小殘留病變未能在46天真正轉陰是否跟潑尼松反應不良有關係？
（2） CAML加強療後微小殘留病變和融合基因才轉陰，對後續治療效果是否有影響？是否意味著容易復發？
（3）TEL-AML1停藥後是否容易晚期復發？概率多大？
A：首先你是TEL-AML1+ALL， 46天沒有分子水平緩解，但我不知道有沒有形態學緩解，即原始+幼稚細胞是否<5%，如果是<5%，預後可能會好一些。對於多數病人來說，這個基因有好的預後。這個基因持續陽性也已經證明與預後沒有關係。儘管已排除潑尼松反應不良，但你的緩解還是不夠迅速，保持警惕會好一些。
03
Q：女孩，14歲，2019年6月份確診為B淋巴母細胞淋巴瘤三期中危，一開始激素誘導治療，接著兩期CAM，三療4次HD-MTX，現在是第四個療培門冬酶、長春新鹼和柔紅黴素。
請問：
（1）B淋巴母細胞淋巴瘤治癒率是多少？孩子這麼大複發率高不高？
（2）需要進行造血幹細胞移植嗎？移植的話是自體移植還是異體移植？
A：14歲仍然算兒童，兒童B淋巴母細胞淋巴瘤的治癒率在80%以上。一般不需要移植， 即使移植也可以用自體移植。如果復發也可以用CART治療。
04
Q：男孩，2歲， 2018年12月確診急性T淋巴細胞白血病，SIL-TAL1基因陽性。使用VDLP化療方案效果良好至今。另其7歲胞兄配到HLA全相合，考慮到供體年齡小，家人在考慮生二胎用臍帶血的方法。
請問：
（1）7歲孩子可以做供體嗎？有什麼風險？
（2）胞兄全相合和臍帶血哪個是更好的選擇？
A：SIL-TAL1基因陽性急性T淋巴細胞白血病（T-ALL）預後不良，大概率需要移植。T-ALL早期治療都還可以，常常復發。我們1歲就可以做供者，當然7歲也可以做供者，沒有必要再生一個用臍帶血來移植。如果臍帶血配型相合那與現在胞兄全相合是一樣的。問題是我不贊成使用同胞全合供者移植來治療白血病，因為缺乏必要的排異反應和低的抗白血病效應。與之相比，我更願意使用非親緣骨髓和臍帶血移植。甚至父母供髓半相合移植治療白血病也有好的結果。
05
Q：女孩，6歲，2015年10月17日確診為急性B淋巴細胞白血病，用GD2008 ALL方案治療， 因15天未緩解，定性為中危，於2018年6月13日停藥；2019年10月4日複查骨髓復發，並發現NRAS突變基因陽性； 10月7日起採用BFM2002方案治療。現處在第三輪強化療中。經過兩輪強化療，BM塗片原幼淋由97%降至13.5%，流式檢測微小殘留病變（MRD）由64.7%降至6.5%。
請問：
（1）根據目前情況，是否一定需要移植？這種情況移植後預後效果如何？能達百分之幾？
（2）因目前化療的醫院不具備移植能力，我們是否需立即轉院前往移植的醫院進行後續化療？
A：需要移植。但目前沒有緩解，急淋移植效果也不理想。我建議使用CAR T治療達到緩解後移植。甚至移植後繼續使用CART治療。如果緩解後移植治癒率可達60-70%。NRAS突變可以使用曲美替尼和地西他濱等藥治療。
06
Q：男孩，3歲，地中海貧血，治療中。體檢一小化療一美羅華一抗病毒一美羅。
請問：倉內護理及飲食注意事項？
A：注意無菌操作，如果在我們中心，因為無菌倉是水平層流，記住永遠放病人在上風位。防止摔傷，低菌飲食，保持大便軟及通暢。
07
Q：男孩，3歲。急性B淋巴細胞白血病復發後行CAR T治療並移植，現移植後8個月，停藥5個月。
請問：
（1）移植後多久免疫系統可以恢復到正常水平？
（2）移植完多長時間可以上幼兒園？
A：一般移植後一年並停藥1個月後免疫系統可以恢復到正常水平低限，可以重新接種疫苗。這個時候也可以上幼兒園。
08
Q：男孩，7歲，地中海貧血，治療中。2019年4月植入幹細胞（供者是臺灣人），術後七個月甲強沒停，甲強吃一粒的時候細胞在正常範圍，減半粒甲強，中性粒細胞就掉到1.2。
請問：術後七個月了細胞還不穩是什麼原因？
A：可能存在輕微免疫排斥反應，慢慢減停激素便可，不用太擔心。
09
Q：男孩，9歲， 小孩出生後確診WAS綜合徵，於2013年10月在南方醫院入院進行移植，天津臍帶血庫十點全相合，2015年停藥回深圳。至今未回南方醫院複查，平時觀察血小板數據一直正常，最近兩個月皮膚癢，起紅疹，起“雞皮”，去醫院看皮膚科說是過敏。
請問：像WAS這種病，然後臍帶血十點相合移植後，會不會有皮膚排異，反覆發作的可能？需要定期複查什麼項目嗎？
A：目前情況不是排異反應，是過敏，但什麼原因要醫生仔細分析才行。
10
Q：男孩，12歲，2017年2月發病, 確診為慢性活動性EB病毒感染，經過移植治療 （同胞全合的姐姐是弟弟的供者）， 於2017年8月30日骨髓回輸 , 2019年3月份，停服了所有抗排異藥 , 至今一直口服鈣片和益生菌散。目前血象一直正常，每天大便有點乾結。
請問：
（1）是否需要繼續口服鈣片和益生菌散?
（2）什麼時候才能打預防針？打預防針之前需要做哪些檢查 ?
A：沒有強制性地繼續口服鈣片和益生菌散的必要，正常生活便可。現在可以打預防針了。
11
Q：女孩，1歲， 7個月時確診為急性髓性白血病M5，FLT3有突變但不是ITD也不是TKD。 MLL AF9陽性。微小殘留病變MRD第一療完全緩解，基因第二療後轉陰。四個療後進行無親屬關係供者臍血半相合移植。現為移植後126天。
請問：
（1）目前有沒有針對MLL AF9的靶向藥？
（2）國內部分醫院移植後小劑量注射地西他濱進行預防，在血象平穩的情況下是否有必要注射？是否一定要在移植的醫院裡面注射？
A：目前沒有明確針對MLL AF9的靶向藥物，但這個突變涉及細胞內的甲基化和去甲基化等表觀遺傳學機制，因此使用地西他濱治療是合理的。一般用到移植後6個月免疫抑制藥停用即可。
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