正性肌力藥物、利尿劑和血管擴張劑是失代償性心力衰竭治療的三類重要藥物。正性肌力藥物可以通過增強心臟收縮力來增加心輸出量，目前應用的胃腸外正性肌力藥物主要有三類：（i）β腎上腺素能受體激動劑，包括多巴胺和多巴酚丁胺，以及兒茶酚胺類藥物腎上腺素和去甲腎上腺素；（ii）磷酸二酯酶III抑制劑米力農；（iii）鈣增敏劑左西孟旦。用於心力衰竭的主要有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農和左西孟旦，主要用於心輸出量降低的急性或晚期心衰患者。正性肌力藥物的使用應該個體化。近日，
《2019專家共識：應用正性肌力藥物治療急性和晚期心力衰竭的實用方法》
發佈，對不同臨床情況下如何選擇合適的正性肌力藥物提出了建議。常用正性肌力藥物概述
表1 當前用於治療心力衰竭的正性肌力藥物
備註：PDE，磷酸二酯酶；D，多巴胺能受體；HD，高劑量；LD，低劑量；PVR，肺血管阻力；CS，心源性休克。
1. β腎上腺素能受體激動劑
β腎上腺素能受體激動劑在增加心肌收縮力的同時會增加心肌需氧量。不同的β腎上腺素能受體激動劑對β1及其他受體親和力不同，表現出不同的藥理學特性。
多巴胺是一種內源性分子，在低劑量（0.5-2.5 μg/kg/min）時擴張腎臟和內臟血管，增加腎血流；中等劑量（3-5 μg/kg/min）時發揮正性肌力和變時作用；更高劑量（>5 μg/kg/min）時通過激動α1腎上腺素能受體引起血管收縮。
多巴酚丁胺主要具有正性肌力和變時作用。低劑量（<5 μg/kg/min）時發揮正性肌力和輕度血管擴張作用，可能引起低血壓；高劑量（>10 μg/kg/min）時，具有正性肌力、變時和輕度血管收縮作用。
去甲腎上腺素通過作用於α1受體發揮血管收縮作用。
腎上腺素在低劑量（<0.01 μg/kg/min）時會引起血管舒張，而在高劑量（0.05-0.5 μg/kg/min）時會引起血管收縮；主要用於心臟驟停的救治。腎上腺素可能會導致乳酸性酸中毒，而將其用於心源性休克會增加死亡率，應避免使用。
2. 磷酸二酯酶III抑制劑
磷酸二酯酶III抑制劑可增加心肌細胞內cAMP水平，從而增加細胞內Ca2+濃度。常用藥物是米力農。除了發揮正性肌力作用，該類藥物還能通過影響血管平滑肌細胞而引起外周和肺血管舒張，降低阻力。
3. 鈣增敏劑左西孟旦
該類藥物通過增加心肌肌鈣蛋白C對Ca2 +的敏感性來發揮正性肌力作用，但不增加細胞內Ca2 +濃度，因此不會影響心肌舒張和心肌氧耗/供氣平衡。左西孟旦還通過激活血管平滑肌細胞中ATP敏感K +通道而引起血管舒張，而更高劑量時它也可作為PDE抑制劑。除了血流動力學作用，左西孟旦還可以保護心肌、腎臟、肝臟和神經細胞免受缺血/再灌注損傷，並具有抗炎和抗氧化作用。
左西孟旦的活性代謝產物OR-1896消除半衰期長達80h，因此停藥數天後仍然可發揮作用。在嚴重腎功能不全患者中，消除半衰期可延長1.5倍，從而進一步延長了藥物作用時間。
回顧多項薈萃分析，左西孟旦與較低的死亡率相關，在大多數研究中具有統計學意義。
4. 比較
正性肌力藥物除了增加心臟收縮力，還具有血管活性，可引起血管收縮（去甲腎上腺素、腎上腺素和大劑量多巴胺）或者血管擴張（PDE抑制劑、左西孟旦和小劑量多巴酚丁胺）。臨床中在選擇藥物時，應該考慮到這些特點。
正性肌力藥物帶來的不良事件風險不容忽視：
（1）多巴胺可能誘發快速性心律失常，特別是在高劑量時；
（2）除了快速性心律失常之外，多巴酚丁胺在低劑量時還可因擴張血管而引起低血壓；
（3）去甲腎上腺素可通過引發心肌供氧需求不平衡和增加全身血管阻力而間接導致心律失常；
（4）腎上腺素的不良反應包括快速性心律失常、心肌缺血和全身性/肺動脈高壓；
（5）米力農可能會導致快速性心律失常和低血壓，腎功能受損或惡化的患者應謹慎使用；
（6）左西孟旦可能引起心律失常（房顫）和低血壓，由於避免了心肌細胞鈣超載，與其他正性肌力藥相比，該藥的致心律失常作用不太明顯；如果不使用負荷劑量，左西孟旦的這兩種不良反應是可以避免或者限制的。
急性心力衰竭患者，如何用藥？
流行病學證據表明，低心輸出量和外周灌注不足的患者佔急性心衰人群的10％以下，但是這一特殊人群的預後最差，死亡率最高。對於心輸出量降低導致的症狀性低血壓和/或終末器官灌注不足，需要使用正性肌力藥物來治療。對於這些患者，ESC指南建議將正性肌力藥物作為IIb類推薦。應該強調的是，正性肌力藥物的使用應限於最低劑量和最短時間。
確定真正的終末器官灌注不足的患者可能具有挑戰性。需要通過臨床症狀、體徵以及實驗室檢測結果進行綜合判斷。由於交感神經激活引起嚴重的外周血管收縮，即使在沒有嚴重的低血壓的情況下也可能存在外周灌注不足。
應該根據患者的病史、其他用藥情況、血液動力學狀態和合並症來選擇合適的藥物。
➤在不伴真正低灌注的代償性缺血性心衰患者中，儘管缺乏頭對頭的比較，但有學者提出左西孟旦或多巴酚丁胺是更好的選擇。
➤對於右心衰竭和/或肺動脈高壓患者，米力農和左西孟旦是優選，因為它們對肺血管有舒張作用。
➤理論上，使用β受體阻滯劑的患者對左西孟旦或米力農有更好的反應。
➤在存在持續性低血壓的情況下，除了適當的容量狀態外，去甲腎上腺素是首選的升壓藥，可與血管擴張性正性肌力藥（例如多巴酚丁胺和左西孟旦）聯用，以增強心臟收縮力，同時保持足夠的血壓以維持組織灌注；隨著心功能改善，可停用升壓藥物。
➤對於原發性腎功能衰竭患者，應考慮使用米力農和左西孟旦。
➤對於急性心衰的心腎綜合徵患者，左西孟旦可能是合適的選擇，一項急性心衰小型研究顯示該藥具有腎臟保護作用。
➤對於急性心衰相關的心肝功能不全患者，左西孟旦優於多巴酚丁胺。
心源性休克患者，如何用藥？
心源性休克（CS）的管理包括病因治療、正性肌力藥物和升壓藥物進行血流動力學支持，以及機械循環支持。
SOAP-II試驗亞組分析顯示，在CS患者中，去甲腎上腺素的生存獲益優於多巴胺和腎上腺素，腎上腺素可能誘發難治性心衰。與其他正性肌力藥和升壓藥相比，腎上腺素與短期和中期死亡率增加的相關性可能與更大的神經激素激活以及心肌和腎臟損傷有關。
Cochrane的系統評價顯示，左西孟旦在短期生存方面可能優於多巴酚丁胺。然而，這一發現並沒有轉化為長期生存的重大收益，而包括在分析中的一些研究被認為是低質量的證據。
通過GREAT網絡進行的傾向得分匹配分析表明，升壓藥（腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺）與血管擴張性正性肌力藥（多巴酚丁胺、左西孟旦或PDE抑制劑）聯合使用與單獨使用升壓藥相比可提高生存率。
晚期心力衰竭患者，如何用藥？
晚期心力衰竭（AdvHF）佔所有心衰的1％-10％，可能需要反覆使用正性肌力藥。
彙總分析顯示，無論使用哪種藥物總體的長期生存結果是中性的，但左西孟旦可能優於其他正性肌力藥物，因為其活性代謝產物OR-1896具有持久作用。
圖1 心衰患者使用正性肌力藥物的實用流程：（i）確定合適的患者；（ii）選擇合適的藥物；（iii）選擇適當的停藥時間
備註：SBP，收縮壓；CVP，中心靜脈壓；ICV，下腔靜脈；PCI，經皮冠狀動脈介入治療；ACS，急性冠脈綜合徵；HR，心率；RR，呼吸頻率；PCWP，肺毛細血管楔壓；CABG，冠狀動脈搭橋手術；IMV，間歇性機械通氣；SVV，每搏量變化；PPV，脈壓變化；CI，心臟指數。
文獻索引：Dimitrios Farmakis, Piergiuseppe Agostoni, Loant Bahollie, et al. A pragmatic approach to the use of inotropes for the management of acute and advanced heart failure: An expert panel consensus. International Journal of Cardiology. 2019 Sep 6.
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